第二节　新生儿黄疸

　　黄疸是新生儿期一种常见的临床症状。正常人血清胆红素含量3.4～13.7μmol /L(0.2～0.8mg/dl)，若超过25.7～34.2μmol/L(1.5～2.0mg/dl)即出现黄疸。但新生儿皮肤血管丰富，色泽红润，血清胆红素含量达51.3～68.4μmol/L(3～4mg/dl)时肉眼才能辨出黄疸。年长儿或成人出现黄疸都是病理现象，新生儿则分生理性和病理性两种。凡新生儿黄疸有下列情况之一者，应视为病理性黄疸：①黄疸出现过早：足月儿在生后24小时以内，早产儿在48小时以内出现黄疸；②黄疸程度较重：血清胆红素超过同日龄正常儿平均值，或每日上升超过85.5μmol/L(5mg/dl);③黄疸持续时间过长（足月儿超过2周以上，早产儿超过3周），或黄疸退后复现者；④黄疸伴有其它临床症状，或血清结合胆红素大于25.7μmol/L(1.5mg/dl)。

　　一、新生儿胆红素代谢的特点

　　新生儿生理性黄疸的发生与新生儿胆红素代谢的特点有关。

　　（一）胆红素产生相对过多　胎儿在宫内低氧环境中生活，红细胞数相对地较多，若出生时延迟结扎脐带或助产人员有意从脐带向新生儿挤血，则红细胞数量更多。胎儿红细胞寿命较短（70～100天），故产生胆红素的量亦多。出生后开始用肺呼吸，血氧分压升高，过多的红细胞迅速破坏，使血中非结合胆红素增加更多。成人每日生成胆红素约65.0μmol/L(3.8mg/kg)，新生儿每日生成胆红素约为145.4μmol/L(8.5mg/kg)相当于成人的2倍，因此新生儿肝脏代谢胆红素的负荷大于成人。

　　（二）胆红素与白蛋白联结运送的能力不足　新生儿出生后的短暂阶段，有轻重不等的酸中毒，影响胆红素与白蛋白联结的数量。早产儿血中白蛋白偏低，更使胆红素的联结运送延缓。

　　（三）肝细胞摄取非结合胆红素的能力差　新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白及Z蛋白（只有成人的5～20%），在生后第5日才逐渐合成。这两种蛋白具有摄取非结合胆红素，亦转运至滑面内质网进行代谢的功能，由于Y、Z蛋白的合成不足，影响了肝细胞对非结合胆红素的摄取。

　　（四）肝脏系统发育不成熟　新生儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶和尿嘧啶核苷二磷酸糖脱氢酶（UDPG脱氢酶）不足或受抑制，不能将非结合胆红素转变为结合胆红素，以至非结合胆红素潴留血中而发生黄疸。此类酶在生后1周左右才开始增多，早产儿更晚。

　　（五）肠肝循环增加　新生儿生后头几天，肠道内正常菌群尚未建立，因此随胆汁进入肠道的结合胆红素不能被还原为粪胆元；另方面新生儿肠道中有较多β-葡萄糖醛酸苷酶，能将结合胆红素水解为非结合胆红素，后者被肠粘膜吸收，经门静脉返回至肝脏，这是新生儿肠一肝循环的特点。其结果是使肝脏代谢胆红素的负担增加，而致非结合胆红素潴留血中。

　　二、生理性黄疸

　　大部分新生儿在生后2～3天皮肤或/和粘膜出现黄染，全身情况良好，无其他病态，持续约一周消退者，称为生理性黄疸。

　　（一）临床表现

　　生理性黄疸大多在生后2～3日出生，第4～6日最明显，足月儿多在生后7～10日内消退，早产儿可延迟至第3～4周消退。

　　黄疸先见于面、颈，然后可遍及躯干及四肢，一般稍呈黄色，巩膜可有轻度黄染，但手心足底不黄。除黄疸外，小儿全身健康情况良好，不伴有其他临床症状，大小便颜色正常。

　　（二）实验室检查

　　正常新生儿脐血胆红素最高约51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右达高峰，一般不超过171～205μmol/L（10～12mg/dl），早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐渐恢复。凡登白试验呈间接反应。尿中胆红素阴性，粪内胆色素增多。

　　（三）延迟消退的常见原因和处理

　　生理性黄疸产生的原因是多方面的，综合性的，因此其严重程度和消退时间常受下列因素的影响。

　　1．母亲产前用药：如给母亲产前应用了大量催产素或维生素K等。

　　2．产程中有窒息、缺氧：由于呼吸困难、缺氧，一方面加重了酸中毒，另方面抑制了葡萄糖醛酸转移酶的活力，影响了胆红素的代谢进程；

　　3．分娩时损伤出血，使胆红素产生增加；

　　4．产后受冻、饥饿：此时体内游离脂肪酸等有机阴离子增多，与胆红素竞争与白蛋白结合，而使胆红素游离血中，延迟喂养，胎粪排出延迟，可增加肠一肝循环，使血中非结合胆红素增加。

　　为了预防新生儿发生高胆红素血症，孕母产前用药要慎重，能不用的药物尽量不用；分娩过程中严密监护，以免胎儿发生窒息和产伤；生后注意保持新生儿体温，适当提早喂养。若已发生新生儿高胆红素血症，除病因治疗外，可应用光疗、血浆或白蛋白等治疗。

　　三、新生儿肝炎

　　为起病于新生儿期的一组临床症候群，主要表现为阻塞性黄疸、肝脏肿大及肝功能损害，由于病因较多，对每一病例的确切原因难以确定，故常称为新生儿肝炎综合征（Neonatal Hepatitis Syndrome）。

　　（一）病因

　　主要由病毒引起，如乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒及肠道病毒等。弓形体原虫、李司忒菌、梅毒等，亦是本病的病因之一。

　　（二）临床特点

　　起病较缓。常在生后数天至数周内出现黄疸，持续时间较长，可伴有食欲下降、恶心、呕吐、消化不良、体重不增等症状。大便颜色变浅，严重时可呈灰白色，但有时浅、时深的动态变化。尿色深黄。肝脏轻度至中度肿大，质稍硬。少数脾脏亦大。中毒性肝炎常有感染病灶和全身中毒症状。风疹病毒、巨细胞病毒引起的肝炎，常伴有先天畸形或宫内生长障碍。

　　实验室检查血清转氨酶增高，胆红素增高，以结合胆红素增高为主，絮状浊度试验早期变化不明显。甲胎蛋白阳性。尿胆元阳性，尿胆红素根据胆管阻塞程度可呈阳性或阴性反应。采血检查乙型肝炎病毒表面抗原，收集婴儿尿液或母宫颈刮片找巨细胞包涵体等可作病因诊断。

　　（三）治疗

　　以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒性的药物。黄疸严重者可试用强的松（2mg/kg/日）抗炎，以减轻胆管梗阻，通常用药4～8周，需注意预防其他感染。一般病例可用中药清热、利湿、退黄，如茵陈蒿汤等。病因明确者，针对病因治疗。

　　四、先天性胆道闭锁

　　（一）病因

　　病因不明。一般认为与宫内病毒感染，肝内肝小管炎症继发梗阻及先天性胆道发育畸形有关。肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。

　　（二）临床特点

　　常在生后1～3周出现黄疸，持续不退，并进行性加重。胎粪可呈墨绿色，但生后不久即排灰白色便。严重病例由于肠粘膜上皮细胞可渗出胆红素，而使灰白色粪便外表染成浅黄色。肝脏进行性肿大，逐渐变硬。多数有脾肿大，晚期发生腹水。早期病儿食欲尚可，营养状况大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，性质逐渐虚弱，可发维生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝偻病及出血倾向。

　　实验室检查，血清结合胆红素及碱性磷酸酶持续增高。早期肝功能正常，晚期有异常改变。尿胆红素阳性，尿胆元阴性。有条件可做核素^99m锝—IDA（乙酰苯胺亚胺二醋酸）显像，静注示踪剂6小时内，肠道不出现放射性浓集，支持本病诊断。

　　（三）治疗

　　先天性胆道闭锁应争取在生后3个月内进行手术治疗。目前手术成功率最高的是肝门空肠吻合术。但手术的可能性及效果视畸形类型而异，肝内梗阻者手术困难。

　　五、新生儿溶血症

　　新生儿溶血症（Hemolytic disease of newborn）是指因母、婴血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我国以ABO血型不合者占多数，Rh血型不合者较少，其他如MN、Kell血型系统等少见。

　　（一）病因

　　当胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时，进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。

　　在ABO系统中，因O型人具有抗A或抗BigG的人数比A型及B型的人数多：A抗原较B抗原的抗原性强，故母O型，胎儿A型者得病机会多。ABO溶血症可发生在第一胎，与母体曾受自然界中类似A、B物质的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗体有关。Rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，若在分娩时胎儿红细胞才进入母体，则除有输血史者，罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为Rh阳性，故Rh溶血症在我国少见。

　　（二）临床表现

　　本病症状之轻重差异很大，一般ABO血型不合者症状较Rh血型不合者轻。病儿常于生后24小时以内或第二天出现黄疸，并迅速加重。随黄疸加深可出现贫血、肝脾肿大，严重者发生胆红素脑病。Rh不合大量溶血者，出生时已有严重贫血，可导致心力衰竭、全身水肿、甚至死胎。

　　（三）诊断

　　根据生后24小时内迅速出现黄疸及溶血性贫血的临床特点，结合母、婴血型鉴定及特异性抗体检查，即可明确诊断。血清学检查项目及其临床意义见表2-3。

表2-3 新生儿溶血症血清学检查项目及临床意义

　　（四）治疗

　　应根据病情轻重采取综合措施以降低血清胆红素浓度及纠正贫血。一般采用药物治疗及光疗，必要时换血输血。

　　1．药物治疗

　　主要目的是降低血清非结合胆红素，预防胆红素脑病。中西药可联合应用。

　　⑴西药

　　①血浆或白蛋白　供给与胆红素联结的白蛋白，可使游离的非结合胆红素减少，预防胆红素脑病。血浆25ml/次静脉注射（100ml血浆含白蛋白3g，1g白蛋白可联结非结合胆红素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖10～20ml静脉滴注，每天1～2次。

　　②肾上腺皮质激素　能阻止抗原与抗体反应，减少溶血；并有促进肝细胞葡萄糖醛酸转移酶对胆红素的结合能力。强的松每日1～2mg/kg分三次口服，或氢化考地松每日6～8mg/kg或地塞米松每日1～2mg加10%葡萄糖100～150ml静脉滴注。疑有感染者在有效抗感染药物控制下慎用。

　　③酶诱导剂　能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低血清非结合胆红素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白，促进肝细胞对胆红素的摄取。苯巴比妥每日5～8mg/kg，尼可杀米每日100mg/kg，皆分3次口服。因需用药2～3天才出现疗效，故要及早用药。两药同用可提高疗效。

　　④葡萄糖及硷性溶液　葡萄糖可供给患儿热量，营养心、肝、脑等重要器官，减少代谢性酸中毒。酸中毒时，血脑屏障开放，可使胆红素进入脑组织的量增加，尚应及时输给硷性溶液纠正酸中毒，预防胆红素脑病。碳酸氢钠剂量（mEq）=硷剩余×体重(kg)×0.3。

　　⑵中药

　　中药可以退黄，体外试验有抑制免疫反应的作用。常用的方剂有：①三黄汤黄芩4.5g，黄连1.5g，制大黄3g。②茵陈蒿汤 茵陈1.5g，栀子9g，制大黄3g，甘草1.5g。③消黄利胆冲剂茵陈9g，桅子3g，大黄3g，茅根10g，金钱草6g，茯苓6g。

　　以上三方可选其中之一，每日服1剂，分次在喂奶前服。亦有制成静脉输入剂应用者，其疗效较口服者为快。

　　2．光疗

　　⑴光疗原理　胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物（光－氧化胆红素，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外，从而降低血清非结合胆红素浓度。胆红素的吸收光带是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波长时光分解作用最强，兰色荧光波长主峰在425～475毫微米之间，故多采用兰色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿光退黄效果胜于兰光者。

　　⑵光疗方法及注意事项　让患儿裸体睡于兰光箱中央，光源距婴儿体表50cm，两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖。箱周温度应保持在30～32℃，每小时测肛温1次，使体温保持在36.5～37.2℃之间。光照时间根据病因、病情轻重和血清胆红素浓度减退的程度来定，可连续照射24～72小时。

　　光疗对结合胆红素的作用很弱。当血清结合胆红素　>64.8μmol/l (4mg/dl)、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜色，即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。

　　3．换血输血

　　⑴换血目的　换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。

　　⑵换血指征　①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白< 120g/L。②脐血胆红素 > 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小时达102.6μmol/L(6mg/dl)，12小时达205.2μmol/l (13mg/dl)；③生后胆红素已达307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早产儿胆红素达273.6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期胆红素脑病症状者。

　　⑶血清选择　ABO溶血症用AB型血浆，加O型红细胞混合后的血。Rh溶血症应有ABO同型（或O型），Rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。

　　⑷换血量及速度　常用的换血量为85ml/kg，约为婴儿全血的2倍。每次抽出和注入的血量为10～20ml，病情重、体重轻者抽注10ml。速度要均匀，约每分钟10ml。换血后可作光疗。以减少或避免再次换血。

　　换血操作较复杂，易发生感染、血容量改变及电解质紊乱等并发症，所以必须谨慎从事。

　　生后2个月内，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白< 70g/L，可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。

　　六、母乳性黄疸

　　（一）病因

　　由于母乳中含有较多脂肪酶及β葡萄糖醛酰苷酶，前者使乳中未饱和脂肪酸增多，从而抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性；后者能分解胆红素葡萄糖醛酸酯的酯键，使结合胆红素又转化为非结合胆红素，而易在小肠被重吸收，从而增加了肠－肝循环，结果血中非结合胆红素增加而出现黄疸。

　　[附]新生儿期黄疸的鉴别诊断

　　（二）临床特点

　　母乳喂养的婴儿，在生后4～7天出现黄疸，2～4周达高峰（血清胆红素可超过256.6～342.0μmol/L），一般状况良好无溶血或贫血表现。黄疸一般持续3～4周，第2个月逐渐消退，少数可延至10周才退尽。黄疸期间若停喂母乳3～4天，黄疸明显减轻，胆红素下降≥50%。若再用母乳喂养，黄疸不一定再出现，即使出现亦不会达原有程度。

　　（三）治疗

　　因本病血清胆红素很少升高达足以产生神经毒性的水平，故一般不必停喂母乳。若血清胆红素> 256.6μmol/L时，应停止母乳喂养2～4天，改用人工喂养。在暂停母乳期间，应将母亲乳汁吸出，以维持乳汁分泌，保证以后继续母乳喂养。

　　为减少肠壁吸收非结合胆红素，可口服10%活性炭溶液5ml，每小时1次；琼脂125～250mg/次，每天4～6次。

　　[附]新生儿胆红素脑病

　　新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，称胆红素脑病。过去称核黄症。

　　一、影响发病的有关因素

　　（一）血脑屏障的完整性　血脑屏障正常时，可限制胆红素进入中枢神经系统，对脑组织具有保护作用。当新生儿窒息、缺氧、感染、酸中毒、饥饿、低血糖、早产及应用某些药物时，可使血脑屏障开放或通透性增加，非结合胆红素得以进入脑组织而发生胆红素脑病。

　　（二）血中游离胆红素的浓度　游离胆红素是指尚未与白蛋白联结的、呈游离状态的非结合胆红素。非结合胆红素浓度越高，游离胆红素越多，超过一定限量（307.8～342.0μmol/L被视为“临界浓度”，早产儿更低），即可退过血脑屏障进入脑细胞。另方面，当血浆白蛋白含量过低、酸中毒时胆红素与白蛋白的联结量减少、以及存在与胆红素竞争夺取白蛋白上联结位点的物质（如脂肪酸、水杨酸盐、磺胺类、新型青霉素Ⅱ和先锋霉素等药物）时，均可使血中游离胆红素浓度增高而发生胆红素脑病。

　　二、临床表现

　　本病临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。

　　（一）警告期　表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显加深。历时12～24小时。

　　（二）痉挛期　轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24小时。

　　（三）恢复期　大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。

　　（四）后遗症期　常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。

　　三、预防和治疗

　　对新生儿高胆红素血症，必须及早采取综合措施，以防止其发展为胆红素脑病。如注意保暖、纠正缺氧及酸中毒、供给足够的营养。避免输注高渗药物、不使用能引起溶血或抑制肝酶的药物等。在警告期根据病情及时采用换血、光疗、输注白蛋白等各种措施，尽快降低血中胆红素浓度。