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第十七节 兔热病

  兔热病(tularemia)又称土拉菌病或鹿蝇热,是一种人兽共患的自然疫源性传染病。临床表现主要有发热,淋巴结肿大,皮肤溃疡,眼结膜充血、溃疡,呼吸道和消化道炎症及毒血症等。

  本病于1907年由Mortin在美国发现,1921年Francis命名为土拉菌病。我国青海、新疆、西藏、黑龙江等省区曾有病例报道。

  [病原学]

  土拉杆菌是一种微小(0.3~0.7×0.2μm)、无活动力的革兰氏阴性球杆菌,在培养基上可具多形性,在组织内可形成荚膜。在一般培养基中不易生长,常用血清一葡萄糖一半胱氨酸培养基及血清一卵黄培养基。菌型可分为:1.美洲变种(A型),能分解甘油,对家兔毒力强;2.欧洲变种(B型),不分解甘油,对家兔毒力弱。本菌具有三种抗原:①多糖抗原,可使恢复期患者发生速发型变态反应;②细胞壁及胞膜肮原,有免疫性和内毒素作用;③蛋白抗原可产生迟发型变态反应。土拉杆菌在自然界生存力较强,但对理化因素抵抗力不强,加热55~60℃、10分钟即死亡,普通消毒剂可灭活,但对抵温、干燥的抵抗力较强。在尸体中能生存133天。

  [流行病学]

  (一)传染源 自然界百余种野生动物、家畜、鸟、鱼及两栖动物均曾分离出土拉菌,但主要传染源是野兔、田鼠。羊羔和1-2岁幼羊感染后也可作为传染源。人传染人未见报道。

  (二)传播途径 主要为直接接触,昆虫叮咬以及消化道摄入传染。亦可由气溶胶经呼吸道或眼结合膜进入人体。本菌传染力强,能透过没有损伤的粘膜或皮肤,所以人类在狩猎、农业劳动、野外活动及处理病畜时要特别注意。

  (三)易感人群不同年龄、性别和职业的人群均易感。猎民、屠宰、肉类皮毛加工、鹿鼠饲养、实验室工作人员及农牧民因接触机会较多,感染及发病率较高。本病隐性感染较多,病后可有持久免疫力,再感染者偶见。

  本病一年四季均可流行,较多病例发生在夏季。

  [发病原理与病理变化]

  病原菌经不同途径侵入人体后即循淋巴管进入附近淋巴结,引起淋巴结炎症和淋巴结肿大,在局部繁殖的细菌部分被吞噬细胞消灭,部分则从淋巴结进入血循环,侵入全身各组织,其中肝、脾、淋巴结、骨髓等网状内皮系统摄菌尤多。土拉杆菌在组织中大量生长繁殖,并释放出内毒素,导致临床症状的发生。临床症状恢复后,还有部分患者在淋巴结或骨髓中长期带菌。

  病理变化可见局部淋巴结充血、肿胀,镜检可发现浆液性浸润和淋巴组织增生,病灶中心有坏死和化脓,称为原发溃疡。随着病情进展或慢性化,肝、脾和淋巴结发生继发性炎症,表现为结核样肉芽肿形成。肉芽肿由上皮细胞构成,周围有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞包围,中心往往发生坏死和化脓。但肉芽肿无出血现象,是别于鼠疫的重要标志。

  [临床表现]

  潜伏期1~10日,平均3~5日。

  大多急剧起病,突然出现寒战,继以高热,体温达39~40℃,伴剧烈心痛,乏力,肌肉疼痛和盗汗。热程可持续1~2周,甚至迁延数月。肝脾肿大、有压痛。由于本菌的侵入途径较多,临床表现多样化,可分为下列类型:

  (一)溃疡腺型 最多见,约占75~80%,主要特点是皮肤溃疡和痛性淋巴结肿大。与兔有关的患者皮损多在手指和手掌。蜱媒传播的患者皮损多在下肢与会阴。病原菌入侵1~2日后,在侵入部位发生肿胀与疼痛,继而出现丘疹、水疱和脓疱。脓疱破溃后形成溃疡,溃疡呈园形或椭园形,边缘隆起有硬结感;周围红肿不显著,伴有疼痛,有时有黑色痂皮。依溃疡部位不同,发生相应处的淋巴结肿大。常有肱骨内上踝、腋下及腹股沟淋巴结肿大。

  (二)腺型 仅表现为局部淋巴结肿大而未见皮肤病损,约占5~10%。腺肿以腋下或腹股沟多见,可大如鸡卵,开始疼痛明显,以后逐渐减轻。多在1~2月内消肿,也有于3~4周时化脓而破溃,排出乳白色脓液,无臭,脓汁外溢可达数日不愈。

  (三)胃肠型主要表现为腹部阵发性钝痛,伴恶心、呕吐、颈、咽及肠系膜淋巴结肿大,偶致腹膜炎。

  (四)肺型 出现上呼吸道卡他症状,咳嗽、气促、咳痰及胸骨后钝痛,重者伴有严重毒血症状。肺部阳性体征少,胸部X线示支气管肺炎。偶见肺脓肿、肺坏疽和肺空洞。肺门淋巴结常有肿大。

  (五)伤寒型 约占5~15%,起病急,剧烈头痛,寒战、高热、体温可达40℃以上,热程1~2周,大汗,肌肉及关节疼痛,肝脾肿大,常有触痛。偶有瘀点、斑丘疹和脓疱疹。

  (六)眼腺型少见,表现为眼结合膜充血、发痒、流泪、畏光、疼痛、眼睑严重水肿、角膜溃疡及严重的全身中毒症状。

  (七)咽腺型病原菌经口侵入,可致扁桃体及周围组织水肿发炎,并有小溃疡形成,偶见灰白色坏死膜,患者咽痛不明显,但可致颈、颌下淋巴结肿大和压痛。

  [诊断]

  (一)流行病学资料 注意职业特征。

  (二)临床表现 如皮肤溃疡、淋巴结肿大、眼结合膜充血溃疡等。

  (三)实验室检查

  1.血象 白细胞多数在正常范围,少数病例可升达12~15×109/L,血沉增速。

  2.细菌培养以痰、脓液、血、支气管洗出液等标本接种于含有半胱氨酸、卵黄等特殊培养基上,可分离出致病菌。但血培养的阳性率一般较低。

  3.动物接种 将上述标本接种于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔,动物一般于1周内死亡,解剖可发现肝、脾中有肉芽肿病变,从脾中可分离出病原菌。

  4.血清学试验凝集试验应用普遍,凝集抗体一般于病后10~14日内出现,可持续多年,效价≥1:160提示近期感染,急性期和恢复期双份血清的抗体滴度升高4倍有诊断意义;反向间接血球凝集试验,具有早期快速诊断特点;免疫光抗体法,特异性及灵敏度较好,亦可用于早期快诊。

  5.皮肤试验 用稀释的死菌悬液或经提纯抗原制备的土拉菌素,接种0.1ml于前壁皮内,观察12~24小时,呈现红肿即为阳性反应。主要用于流行病学调查,亦可做临床诊断的参考。

  [鉴别诊断]

  本病应与鼠疫、炭疽、鼠咬热等皮肤病灶和腺肿鉴别。此外,本病还应与恙虫、伤寒、类鼻疽、皮肤型孢子丝菌病、传染性单核细胞增多症等相区别。

  [治疗]

  抗菌药物广泛应用后,本病病死率已由30%降至1%以上。

  (一)一般治疗和对症治疗 饮食应有足够热量和适当蛋白质,肺炎病例宜给氧,肿大淋巴结不可挤压,无脓肿形成,应避免切开引流,可用饱和硫酸镁溶液局部湿敷。

  (二)抗菌治疗 首选链霉素,成人1g/日,分2次肌注,疗程7~10日。链霉素过敏者可采用四环素类药物,亦可用于复发再治疗,成人2g/日,分4次口服,疗程10~14日。合并脑膜炎者可选用氯霉素,成人1.5~2.0g/日,静脉给药,疗程10~14日,庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素必要时亦可采用。多种抗菌药物联合应用似无必要。

  [预防]

  强调个人防护,采用皮肤划痕法接种减毒活菌苗,接种1次,免疫力可维持5~7年,口服减毒活菌苗及气溶胶吸入法也可采用;加强对守猎活动的防疫监督,对受到污染的环境和物体实施卫生防疫措施;防止对水源、肉类、毛皮制作和加工过程的污染;避免蜱、蚊、虻等吸血节肢动物和啮齿类动物叮咬。

(刘泽富)