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第三章 立克次体感染

  立克体病(rickettsiosis)是由一组立克次体引起的自然疫源性传染病。人类立克次体病可分为5大组:①斑疹伤寒组(含流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒);②斑点热组(含斑点热、马赛热、澳洲蜱型斑疹伤寒、立克体体痘症);③恙虫热组(含恙虫病);④Q热组(含Q热);⑤阵发性立克次体病组(含战壕热)。在我国已经发现的有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫热和Q热。

  立克次体是介于细菌与病毒之间的微生物,具有以下特点:①需在活细胞内生长,在代谢衰退的细胞内生长旺盛;②具典型的细胞壁、有DNA和RNA,呈短小、多形性球杆状,染色后光学显微镜可以查见。③除Q热、战壕热及立克次体痘症的立克次体外,均与某些变形杆菌(OX19、OX2、OXK株)有共同抗原,故可进行外斐反应(变形杆菌凝集反应)以协助诊断。④对广谱抗生素,如四环素族、氯霉素等敏感。⑤其毒素属内毒素性质,为其主要致病物质。⑥耐低温、干燥,对热和一般消毒剂敏感。

  立克次体病的共同特点是:①病原体在自然界中主要在啮齿类动物(鼠类)和家畜(牛、羊、犬)等贮存宿主内繁殖。虱、蚤、蜱、螨等吸血节肢动物为主要传播媒介。②特异的病理改变为广泛的血管周围炎和血栓性血管炎。③主要临床特点是发热、头痛和皮疹(Q热除外),呈急性表现。④广谱抗生素有效。病后可获持久免疫力,各病之间有交叉免疫力。

  我国的立克次体病主要有流行性斑疹伤寒、鼠型斑疹伤寒、恙虫病和Q热。

第一节 流行性斑疹伤寒

  流行性斑疹伤寒(epidemic typhus)又称虱传斑疹伤寒,是普氏立克次体(R.Prowazekii)通过体虱传播的急性传染病。临床特点:急性起病、稽留型高热、剧烈头痛、皮疹与中枢神经系统症状。病程2--3周。

  立克次体是1910年由Ricketts从389例斑疹伤寒病人血液中发现的。1913年,Prowazekii从患者中性粒细胞中也找到了病原体;此二人都在研究斑疹伤寒中牺牲。为纪念他们遂将流行性斑疹伤寒的病原体命名为普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)

  我国金代张戴人著《儒家亲事》初次提出“斑疹伤寒”病名,并能与伤寒鉴别。直到1850年上海流行时才有了准确记载。

  [病原学]

  普氏立克次体呈多形性球杆状,大约0.3--1×0.3--0.4μm,最长达4μm。革兰氏染色阴性,可在鸡胚卵黄囊及组织中繁殖。接种雄性豚鼠腹腔引起发热,但无明显阴囊红肿,以此可与地方性斑疹伤寒病原体相鉴别。本立克次体主要有两种抗原:①可溶性抗原,为组特异性抗原,可用以与其他组的立克次体相鉴别;②颗粒性抗原,含有种特异性抗原。近来发现普氏与莫氏立克次体的表面有一种多肽Ⅰ,具有种特异性,可用以相互鉴别。本立克次体耐冷不耐热,56℃30分钟或37℃--7小时即可灭活,对紫外线及一般消毒剂均较敏感。但对干燥有抵抗力,干燥虱粪中可存活数月。

  [流行病学]

  (一)传染源 病人唯一的传染源。有潜期末1--2日至热退后数日病人的血液中均有病原体存在,病程第一周传染性最强。个别患者病后立克次体可长期隐存于单核巨噬细胞内,当机体免疫力降低时引起复发,称为复发性斑疹伤寒,亦称为Brill—Zinsser氏病。1975年国外报告从东方鼯鼠以及牛、羊、猪等家畜体内分离出普氏立克次体,表明哺乳动物可能成为贮存宿主。但作为传染源尚待证实。

  (二)传播途径人虱是本病的传播媒介,以体虱为主,头虱次之。当虱叮咬患者时,病原体随血入虱肠,侵入肠壁上皮细胞内增殖,约5天后细胞胀破,大量立克次体溢入肠腔,随虱类排出,或因虱体被压碎而散出,可通过因搔痒的抓痕侵入人体。虱粪中的立克次体偶可随尘埃经呼吸道、口腔或眼结膜感染。虱习惯生活于29℃左右,当病人发热或死亡后即转移至健康人体而造成传播。

  (三)人群易感性 人对本病普遍易感。患病后可产生一定的免疫力。

  (四)流行特征 本病流行与人虱密切相关。故北方寒冷的冬季较易发生。战争、灾荒及卫生条件不良易引起流行。

  [发病原理与病理变化]

  立克次体侵入人体后,先在小血管内皮细胞内繁殖,细胞破裂立克次体释放入血形成立克次体血症,侵袭全身小血管内皮细胞。病原体死亡,释放大量毒素可引起全身中毒症状。病程第二周随着体机体抗感染免疫的产生出现变态反应,使血管病变进一步加重。

  病理变化的特点是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的斑疹伤寒结节。这种增生性血栓性坏死性血管炎可分布全身各组织器官。多见于皮肤、心肌、中枢神经系统。中枢神经系统以大脑皮质、延髓、基底节的损害最重,桥脑、脊髓次之。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症和支气管肺炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润,肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死与单核细胞浸润。肾脏主要呈间质性炎性病变。

  肾上腺可有出血、水肿和实质细胞退行性变,并有斑疹伤寒结节。

  [临床表现]

  潜伏期5~21日,平均10~14日。

  (一)典型斑疹伤寒 常急性发病,少数患者有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。

  1.侵袭期 多急起发热、伴寒战、继之高热。体温于1~2日内达39℃~40℃,呈稽留热型,少数呈不规则或弛张热型。伴严重毒血症症状,剧烈头痛、烦燥不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退。言语含糊不清,全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红,球结膜高度充血,似酒醉貌。肺底有湿性罗音。肝脾在发热3--4日后肿大、质软、压痛。

  2.发疹期 在病程第4~6日出现皮疹。先见于躯干、很快蔓延至四肢,数小时至1日内遍及全身。严重者手掌及足底均可见到,但面部无皮疹,下肢较少。皮疹大小形态不一,约1~5mm,边缘不整,多数孤立,偶见融合成片。初起常为充血性斑疹或丘疹、压之退色,继之转为暗红色或出血性斑丘疹,压之不退色、皮疹持续1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉着。

  随着皮疹出现,中毒症状加重,体温继续升高,可达40~41℃。与此同时,神经精神症状加剧,神志迟钝、谵妄、狂燥、上肢震颤及无意识动作,甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征,但脑脊液检查除压力增高外,多正常。循环系统脉搏常随体温升高而加速,血压偏低,严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎,表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。多数患者脾肿大,肝肿大较少。

  3.恢复期 病程第13~14病日开始退热,一般3~4日退挣,少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转,食欲增加,体力多在1~2日内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程2~3周。

  (二)轻型斑疹伤寒 少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。其特点为①全身中毒症状轻,但全身酸痛,头痛仍较明显。②热程短,约持续7~14日,平均8~9日,体温一般39℃左右,可呈驰张热。③皮疹少,胸腹部出现少量充血性皮疹。④神经系统症状较轻。兴奋、烦燥、谵妄、听力减退等均少见。⑤肝、脾肿大少见。

  (三)复发型斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当,病原体可潜伏体内,在第一次发病后数年或数十年后再发病。其特点是:①病程短,约7--10日。②发热不规则,病情轻。③皮疹稀少或无皮疹。④外斐氏试验常为阴性或低效价,但补体结合试验阳性且效价很高。

  [诊断]

  (一)流行病学资料 流行地区,好发季节。有无虱寄生或人虱接触史。

  (二)临床表现 发热、头痛、皮疹日期、皮疹特征,中枢神经系统症状较为明显与脾肿大。

  (三)实验室检查

  1.血象 白细胞计数多正常。嗜酸细胞减少或消失,血小板减少。

  2.血象学检查 ①外斐(Weil-Felix)氏试验:变形杆菌OX19凝集效价1:160以上有诊断价值,双份血清效价递增4倍以上意义更上。第5病日即可出现阳性反应,病程第2~3周达高峰。曾接种过斑疹伤寒疫苗或患复发性斑疹伤寒者,外斐氏反应常为阴性或低效价。本试验对斑疹伤寒诊断的阳性率达74~84%,但不能区分斑疹伤寒的型别,也不能排除变形杆菌感染。回归热、布氏杆菌病、钩体病等有进亦可发生阳性反应。②立克次体凝集反应以普氏立克次体颗粒抗原与病人血清作凝集反应,特异性强,阳性率高。效价1:40以上即为阳性。病程第5病日阳性率达85%,第16~20病日可达100%;此方法虽然与莫氏立克次体有一定交叉,但后者效价较低,故仍可与莫氏立克次体相鉴别。③补体结合试验如用普氏立克次体可溶性抗原进行补体结合反应,则不能与地方性斑疹伤寒相鉴别;如用颗粒性抗原,虽与莫氏立克次体有一定的交叉,但后者效价较低,仍可与地方性斑疹伤寒相鉴别。补体结合抗体持续时间长,可用作流行病学调查。④间接血凝试验用斑疹伤寒立克次体可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型红血球,绵羊或家兔的红细胞,进行微量间接血凝试验。其灵敏度较外斐氏及补体结合试验高,特异性强,与其他群立克次体无交叉反应,便于流行病学调查及早期诊断。但不易区分普氏、莫氏立克次体和复发次体型斑疹伤寒。⑤间接免疫荧光试验 用两种斑疹伤寒立克次体作抗原进行间接免疫荧光试验,检查抗体,特异性强,灵敏度高,可鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。检测特异性IgM及IgG抗体,IgM抗体的检出有早期诊断价值。

  3.病原体分离  取发热期(最好5病日以内)病人血液3~5ml接种于雄性豚鼠腹腔,7~10日豚鼠发热,阴囊发红,取其睾丸鞘膜和腹膜刮片或取脑、肾上腺、脾组织涂片染色镜检,可在细胞浆内查见大量立克次体。亦可将豚鼠脑、肾上腺、脾等组织制成悬液接种鸡胚卵黄囊分离立克次体。

  4.其他少数病人脑脊液有轻度变化,如压力稍增高、单核细胞增多、蛋白增高,糖与氯化物正常。部分病人血清谷丙转氨酶轻度增高。心电图提示低电压,T波及S—T段改变。

  [鉴别诊断]

  (一)伤寒夏秋季节发病较多,起病较缓慢,头痛及全身痛不甚明显,皮疹出现较晚,淡红色、数量较少、多见于胸腹。可有相对缓脉。神经系统症状出现较晚、较轻。常有较明显的腹泻或便泌,或腹泻与便泌交替出现。白细胞数多减少。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳性结果。

  (二)钩端螺旋体病 夏秋季节发病,有疫水接触史。无皮疹,多有腹股沟和/或腋窝淋巴结肿大,腓肠肌压痛明显。可有黄疸、出血或咯血。钩端螺旋体补体结合试验或钩体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。

  (三)虱传回归热 体虱传播,冬春发病,皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时病人血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。

  (四)地方性斑疹伤寒 临床表现酷似轻型流行性斑疹伤寒,变形杆菌OX19凝集试验也阳性。但无虱叮咬史,可能有鼠蚤叮咬史,立克次体凝集试验、补体结合试验及豚鼠阴囊试验可鉴别。

  (五)其他 还应与恙虫热、流脑、大叶性肺炎、成人麻疹及流行性出血热鉴别。

  [治疗]

  (一)一般治疗 病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防褥疮。注意补充维生素C及B,进食营养丰富、易消化的流质软食,多饮开水。液入量每日保证约2500~3000ml。

  (二)病原治疗

  强力霉素0.1g,每日2次,连服三日。或第1日服0.2g,第二、三日各服0.1g。氯霉素、四环素族(四环素、土霉素、金霉素)对本病有特效,服药后10余小时症状减轻。24~48小时后完全退热。成人每日2g,小儿25~50mg/kg/日,分四次口服。热退后用量酌减,继连服3日。如联合应用甲氧苄胺嘧啶(TMP),每次0.1gm,每日2~3次,疗效更好。

  (三)对症治疗高热者予以物理降温或小剂量退热药,慎防大汗。中毒症状严重者可注射肾上腺皮质激素,输液补充血容量。头痛剧烈兴奋不安者,可给予异丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可静脉注射毒K0.25mg或西地兰0.4mg。

  [预防]

  (一)管理传染源早期隔离病人,灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。必要时可刮去全身毛发。女性可用药物灭虱,如10%的百部酒精擦湿头发裹以毛巾,1小时后篦洗头发,头虱与虱卵均可被杀。或用百部30g,加水500ml煮30分钟,取滤液擦湿发根部,然后包裹,次日清洗。对密切接触者,医学检验23日。

  (二)切断传播途径 发现病人后,同时对病人及接触者进行灭虱,并在7~10日重复一次。物理灭虱,用蒸、煮、洗、烫等方法。温度保持在85℃以上30分钟。化学灭虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%马拉硫磷等撒布在内衣里或床垫上。为防耐药性,以上几种药物可交替使用。

  (三)预防接种 疫苗有一定效果,但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况,如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程,降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次,间隔5~10日。成人剂量分别为0.5ml,1ml,1ml。以后每年加强注射1ml。国外有Golinevich化学疫苗,注射1针即可。减毒E株活疫苗已被国外部分国家广泛应用,皮下注射一次即可,免疫效果维持5年。