第二十三章　心理过程障碍

第一节　感知障碍

　　感觉和知觉（两者合称为感知）是人类认识世界的基础，是人最基心理过程。一个目闭耳塞、不能感受外部刺激的人，是谈不上对客观事物的认识的。所谓感觉，是指客观事物的个别属性通过感觉器官在人脑中的反映。知觉则是客观事物作用于感觉器官，其各种属性在人脑中经过综合，借助于以往经验所形成的一种整体印象。

　　感知受许多因素影响。个体感知的性质和强度，不但与客观刺激的性质和强度有关，也与个体的生理、心理状态有关。众所周知，个体感觉器官功能较差或感觉信息输入、整合的神经通路有病变时，都会影响感知过程。感知的条件、背景、个体以往的经验、对感知对象意义的理解、个体的情绪与动机及人格特征都能显著影响感知过程。

　　感知发生异常变化或明显失常时，统称为感知障碍。正常人由于上述的生理心理原因可出现各种感知障碍，甚至出现明显感知错误，这是不奇怪的。但一般说来，感觉障碍减退、消失或感觉过敏，常是一些疾病的症状，尤以神经系统疾病多见。多发性周围神经病变时，四肢末端有手套袜子型的感觉障碍。横贯性脊髓炎有病变水平以下各种感觉消失的表现就是明显的例子。知觉障碍主要为错觉、幻觉和知觉综合障碍，是常见的心理现象。这类知觉障碍对个体的情绪和行为有很大影响，可引起惊恐、拒食、出走、自杀或伤人。其形成原因除了某些心理异常外，常见于感染中毒性精神病、癫痫和精神分裂症等疾病。

　　一、错觉

　　错觉（illusion）是指对客观事物的错误知觉。“杯弓蛇影”、“草木皆兵”就是众所周知的错觉实例。

　　引起错觉的原因很多。感知条件不佳、客观刺激不清晰、视听觉功能减退、强烈情绪影响、想象、暗示以及意识障碍等都能引起错觉。重听的人常会听错别人说的话；胆小者夜晚独经旷野，心中恐惧，会把树木当成人形，把自己的脚步声误认为是有人在追赶；对亲人的长久悬念，会把风声误认为有人敲门。错觉本身在不一定都说明有病，因为健康人也能出现错觉，只是健康人对错觉都能自行矫正罢了。

　　在病理状态下，尤其在各种不同程度的意识障碍时，常常出现错觉。如感染、中毒或躯体疾病引起的谵妄状态时，病人可将门上挂的衣衫视为鬼怪。在情感性精神病时也会出现错觉，如抑郁症患者常把别人的谈话听成是议论他的罪恶，甚至将如何把他处死。

　　二、幻觉

　　幻觉（hallucination）是指没有相应的客观刺激时所出现的知觉体验。换言之，幻觉是一种主观体验，主体的感受与知觉相似。这是一种比较严重的知觉障碍。幻觉与错觉不同之处在于前者没有客观刺激存在。由于其感受常常逼真生动，可引起愤怒、忧伤、惊恐、逃避乃至产生攻击别人的情绪或行为反应。企图说服出现幻觉体验的人不相信幻觉往往是徒劳的。幻觉偶然也能见于正常人。例如在似睡非睡的时候，出现幻听或幻视，称为入睡前幻觉；将醒而又倦睡时出现的幻觉，称为睡醒前幻觉。幻觉也能通过暗示方式产生。如过去文献中所的有些沉溺于宗教狂热的人，声称见到了“观音菩萨”或“耶稣基督”等，并不一定有病理意义。但是，应当说，幻觉大多是病理性。如果一个人多次出现幻觉，应当及时进行检查，以便对其心理障碍进行诊治，防止幻觉影响下发生伤人、出走或自杀等意外。

　　（一）幻觉分类

　　1．根据幻觉的结构性质，可分为：

　　（1）要素性幻觉（或称原始性幻觉），指幻觉简单、原始、如火光、哨音等。

　　（2）完全性幻觉，幻觉鲜明、生动、逼真、投射于外部空间，引起相应的情绪和行为反应。

　　2．根据感觉器官，常见幻觉可分为：

　　（1）幻听（auditory hallucination）：最为常见。病人听到各种声音，常为言语声。其来源、清晰程度和内容各不相同。病人有相应的情绪和行为反应，如与幻听对骂，或侧耳谛听，或将耳中塞以棉花（图23－1）。幻听可为评论、争论或命令的内容，如为命令性幻听，可直接支配患者的行动。

图示23-1精神分裂症病人的幻听与幻嗅

　　（2）幻视（visual hallucination）：多见鲜明生动的形象，亦可为支离 破碎的人形或令人惊恐的怪物猛兽。多见于感染、中毒所致的精神障碍。误食毒蕈可出现丰富幻觉。云南省居民食用一种小美牛肝蕈时，常出现形象比实物小的“小人国样幻视”。

　　（3）幻嗅（olfactory hallucination）：较少见，病人可闻到各种特殊的气味，如异香、奇臭、血腥、烧焦气味等。见于颞叶癫痫与精神分裂症（图23－1）。

　　（4）幻味（gustatory hallucination）：较少见，常与幻嗅或其他幻觉同时存在，病人感到进食或饮水时尝到特殊味道，常引起拒食。见于颞叶癫痫与精神分裂症。

　　（5）幻触（tactile hallucination）：病人感到其皮肤粘膜有虫爬、通电、火灼、手抓等异常感觉，可见于中毒性精神病与精神分裂症。有性器官接触感者，称为性幻觉，尤多见精神分裂症。

　　（6）本体幻觉（body-sensory hallucination）：较少见，包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉。更年期发生的抑郁症常有内脏幻觉。运动幻觉指病人处于静止状态时自觉身体某部位有运动感，以精神分裂症多见。前庭幻觉指病人自感失去平衡，从而引起奇特姿势和行为，可见于精神分裂症和脑干器质性病变。

　　3．不完全幻觉（伪幻觉，pseudohallucination）：指一种存在于主观空间，缺乏客观实体感的幻觉。实际上这是一种病理表象，是一种取得知觉形象的思维。在某种程度上和形象生动的“梦”可以比拟。它具有知觉的轮廓清晰、色彩鲜明、形象生动的特点，但它缺乏知觉的实体性，并且不需要通过外部感官也能感受到，即直接由脑“看到”或“听到”。病人虽闭起双眼，但脑内仍有清晰的图象。如为语声，往往说不清声音的来源和方向。

　　例，男，28岁，未婚，工人，患精神分裂症已5年，近2年来觉得脑子里有说话的声音，为一异已男了声音。此后觉得自己为他人所控制，“一点不能自主”。有一次，脑子里的人带他到一个地方，叫他捣毁人家的仓库，说他是“玉皇大帝投胎”。还有一次买东西，脑子里的人不让他思考，以致使他不能算帐。有时候，这个声音又好象是在空中。表23－1说明真性幻觉（完全性幻觉）与假性幻觉的区别。

表23－1 真性幻觉与假性幻觉的区别

　　（2）思维化声（audible thoughts）：指病人体验到一种幻听把他的思想大声地讲出来。幻听与思维内容完全一致。如果思维同时伴随声音出现，病人觉得声音是自己的，被称为思维鸣响；如果觉得自己的思维内容由别人大声讲出来，则称为读心症（mind-reading）。均以精神分裂症多见。兹引述一例读心症如下：

　　例，男，25岁，退伍军人。6年来认为身上有窃听器侦察员跟踪他，对他进行培养。电台控制他的手脚神经，走路、上厕所时脑子里看见屁股下面有一个人的面部幻影（假性幻视）。近3年来，此侦察员对他进行思想干扰，污辱、迫害，使他心里产生了淫秽的说话声。自己的一切要求和想法，都被心里的声音讲了出来，所以他坚信有人对他的思维进行窃听。诊断为精神分裂症。

　　（3）思维显影（visible thoughts）：指与思维内容一致的幻视，与思维化声相当，临床上较罕见。

　　（4）精神性幻觉（psychic hallucination）：指病人感到脑内有无形文字、无声言语，内容不属于自己，也不能由主观意志改变。

　　例，男，30岁，患精神分裂症一年。自述一年前晚上坐在沙发上看彩电节目，突然听到一个声音，似乎是叫自己的名字，此后就进行了对话。“声音”（可能是脑子的一种感受，像默读的语言）命他上床睡。接着这个默读的声音一会儿要帮他介绍对象，一会要才考他的科学知识。病人声称他觉得脑子里有人说话，但都是“无声”的。其后发了被控制感，认为科学仪器控制了他，并认为母亲参与了这种仪器的管理，因而与其母吵闹不休。

　　还有几种特殊类型的幻觉。机能性幻觉（functional hallucination）指感受现实刺激的同时，出现同一感官的幻觉体验。如从自来水的流水声中听到了人们窃窃私语。与错听不同，对现实刺激并无歪曲，而是和幻觉同时感受。反射性幻觉（reflex hallucination）指一个感官接受客观刺激时，在另一个感官出现了幻觉。如听到广播的幻觉。如听到广播声时,面前出现人象。自窥症（autoscopy）,又称镜象幻影.。指患者看到了自己影像的幻觉。如一例精神分裂症女病人说她见自己裸体的形象，还有冷的感觉。另一例女病人声称她看到自己的脑子，其中有许多小洞。妄想性虫兽寄生感（delusional zoopathy），很罕见。病人感到有动物在体表爬行或寄生于体内。上述这些幻觉可见于精神分裂症与某些器质性脑病。

　　（二）幻觉的原因和本质

　　幻觉的产生有很多原因，包括中枢神经病变、情绪影响、暗示、弱视和重听、感觉剥夺等。一切增加感觉分析器负担或使感觉分析器活动增强的因素都能促使幻觉产生。登山运动员登上几千米高峰以后，因缺乏感觉刺激可产生幻觉。老年人白内障摘除术后，也常发生幻觉，可能由于感觉剥夺与轻度老年性脑变化所致。弱视与重听者，由于感觉分析器分辨困难，可有错觉与幻觉。故重听者常伴发偏执性精神病。脑器质性病变引起的幻觉更有许多临床与实验证实。因此，幻觉的病理基础是多种多样的。

　　关于纪觉的本质有过不少讨论。由于失明和耳聋仍可有幻觉，所以幻觉不是外周感受器的障碍。B.X.（кандинский）(1885)认为：“幻觉乃是与外来印象无直接关系的感觉中枢的兴奋”。波波夫则认为幻觉是由于抑制过程引起。他指出幻觉在入睡或初醒时增强，服咖啡因减弱，服溴剂增强，事实上，幻觉确实易见于睡眠与觉醒的中间状态。这两种意见应看成是互相补充的，因为现代关于中枢抑制的研究证明，睡眠时中枢神经元并非都处于抑制状态，某些神经元仍呈一定的兴奋状态。因此，幻觉也许是由于中枢产生抑制过程的条件下，大脑皮层某种程度和范围的兴奋所造成。由于幻觉产生是大脑整体的反应，因此，企图把幻觉进行神经解剖定位是不正确的。

　　三、知觉综合障碍

　　知觉综合障碍是指病人对客观事物能够认知，但对其部分属性，如大小比例、形状结构或时间空间的动静关系产生错误的知觉体验。与错觉的不同在于，错觉是对事物整体和本质属性的歪曲，产生了与原事物完全不同的新的知觉，如树景被歪曲感知为人形。知觉综合障碍时，客体本质没有歪曲，歪曲的是其部分属性。分为以下四种：

　　1．空间知觉综合障碍，指事物大小比例和空间结构的感知发生改变。如视物变大、变小、视物变形或视物错位等。

　　2．时间知觉综合障碍，指时间体验发生改变。如觉得时间“飞弛而过”或时间“停滞不前”等。

　　3．运动知觉综合障碍, 患者觉得运动着的物体静止不动或静止的物体正在运动。如觉得眼前房屋一幢幢正迎面移来，或看到街上的车辆行人都停止不动。

　　4．体形知觉综合，指患者觉得自己体形发姓明显改变，如头部变大、下巴变长、四肢变短或变长，或身体某部皮肤隆起增厚等。

　　知觉综合障碍多见于癫痫或精神分裂症。据W.Penfield的临床研究资料表明，微弱电流刺激人脑颞叶皮层时，除了出现往事重现的经验回忆反应外，还可出现视物变形、声音变大变小、距离变远变近、以及陌生感和熟悉感等。因此，颞叶及其邻近结构可能与知觉综合功能有关。

　　引述一例颞叶癫痫的病史，可发现很多这类障碍。

　　例，男，24岁，已婚，工人，4岁时有过颅外伤,史近3年来发作性精神失常，无端发笑、乱走，每次发病时先听到耳内有声音说：“你不是人，是猪。”接着就看见一只猪在面前。随即便身不由已地乱跑起来，如酒醉状。看见马路变得高低不平，甚至高过自己头顶；看见的人有的变大、有的变小；认得的人像很陌生，不认识的人又象见过面似的；有时嗅到奇臭味道；有时会感到时间停止下来，周围行动的人全部一下子刹车。有时又感觉时间飞快，走路的人象在赛跑。自己会变大变小，变小时形如木偶，变大时则不能穿门而过。

　　每次发作短则几分钟，长可20余日。发病其间有意识模糊，且有丰富的视、听幻觉。每次发作相似。脑电图显示典型双侧颞叶癫痫波。