第六章　内科疾病中的心理问题

第一节　心血管疾病中的心理社会问题

　　心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知。人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”。情绪应激参与心血管疾病的发生在文献上早有报道，但由于情绪应激概念模糊，难以用单独的量度来确定。Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β-肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动。

　　近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。近来来对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。

　　专栏6－1 情绪对心脏的效应

　　情绪应激与粥样硬化病变有关，还涉及心绞痛、心律失常与猝死等心脏急症。为探索这一关系，以心率、心电图波形及血中儿茶酚胺浓度为指标来定量地评定不同类型和强度的情绪对心脏的影响。

　　（一）轻度情绪（在城市中驾驶汽车）的影响

　　在伦敦驾车可引起一定程度的心动过速，正常人与冠心患者相似。在高速公路上驾车，峰值心率在120－140次／分之间，口服β阻滞剂心得平使心动过速消失。

　　3名正常人在实验中呈现轻度ST－T改变（T波压低或平坦）。曾报道一名21岁女性在伦敦公路上驾车时，因焦虑和害怕，引起心动过速，并有T波平坦，在给心得平后，T波转为直立但仍有心动过速。

　　（二）中度以上情绪（对公众演讲）的影响

　　7名冠心病病人与8名正常被试者作两次研究，一次服安慰剂，另一次服40mg心得平（均在演讲前一小时服用））。未服β阻滞剂者，演讲时均有一定程度的心动过速，最高可达180次／分，正常心脏组与冠心病组差别不显著，用药后两组心动过速均受抑制。

　　（三）强烈情绪的影响

　　1.驾驶赛车 赛前15分钟（10人）平均心率160±10.8次／分。比赛时，最小179±13.7次／分。在10分钟到1.5小时的赛程中心率一直维持在高水平，比赛结束后一分钟内就恢复正常。

　　在另一组拟比赛中测得用安慰剂组的最大心率平均为160±13.1次／分，口服β阻滞剂组为102±8.1次／分。

　　2．跳伞 15名不同经验的被试者作26次观察（每次15分钟，包括跳伞前、后各5分钟），其平均最大心率为：初学者（5人11次），183±6.0次／分；中间者（5人次），186±6.5次／分；有经验者（5人次），159±14.3次／分；全体（15人26次）为175±15.3次／分。

　　（四）血浆中儿茶酚胺的浓度

四种情绪应激前、后的血浆儿茶酚胺浓度（μg/L）

　　(五)情绪与心动过缓

　　一般认为，情绪唤醒引起心动过速，但在某些涉及到证实、体验甚至期待疼痛的情景下，却可引起心动过缓。如牙科手术病人，尽管血浆中肾上腺素水平明显上升，但心率不快，提示此时迷走神经活动占优势而掩盖了增强了的交感神经活动。有人对观看暴力电影的被试者进行研究，也获得类似结果。即在尿内肾上腺素含量增加的同时，其心率却下降到安静时的水平以下，这种现象在循环生理学上称为“增强的拮抗性”（accentuated antagonism），即交感神经的背景水平愈高其迷走神经活动的抑制效应也愈明显（Taggart等，1983。）

　　一、冠心的心理问题

　　（一）Ａ型行为类型

　　行为型式是一种特异的活动和情感的复合体。Friedman及Rosenman通过研究把人的行为型式分为A1、A2、Bx（M）、B3、B4五型。

　　A型行为类型（type a behavior pattern,TABP）是指A1型（我国规定为A1及A2型），具有以下特征：①为取得成就而努力奋斗；②有竞争性；③易不耐烦；④有时间紧迫感；⑤言语和举止粗鲁；⑥对工作过度地提出保证；⑦有旺盛的精力和过度的敌意。B4型则不争强好胜，做事不慌不忙，其余均为过度类型。Rosenman等（1975）发表了西方协作组（WCGS）随访长达8年半的大样本（3,524人）前瞻性结果。发现患冠心病的病人中A型者2倍于B型者。患冠心病的A型者继发心肌梗塞的可能性约5倍于非A型的冠心病患者。西方协作组的这个材料有力提示，TABP与冠心病的发生有关。1988年著名医学杂志New England Journal of medicine对此发表社论，指出近年来研究陆续出现了相反的结果，未能重复西方协作组的结论，例如发现A型与冠心危险的关系受病人年龄、性别和职业的影响；A型与冠心病的患病率有关而与发病率无关；在已有其他冠心病危险因素的高危者中，A型与日后冠心病的发病无关。Ragland利用西方协作组数据库资料的随访性研究结果（231例发生心肌梗塞而存活24小时以上的病人中：160例为A型，平均随访12.7年，冠心病病死率为19.1/‰人／年；70例为B型，平均随访11.5年，冠心病病死率为31.7‰人／年（P＝0.04）。将病人分为年龄较轻和年龄较老的两组，两组A型者病死率均较低。兼有冠心病及A型者，日后死于冠心病的危险并不高于B型者），更说明将A型与冠心病联在一起的简单模型存在严重不足，不宜采用。两者若有某种联系，它只宜应用于某些人和某些冠心病人中。对此，美国一些研究者还在展开热烈的讨论。最近，Friedman （1989）对TABP的研究作了综合性回顾，提出了一些新的看法。

　　我国的学者在人群普查中发现，冠心病的患病率：A型者为9.36%；B型者为3.70%；在冠心病患者中A型者75.73%（杨菊贤，1984）。另外，在2000例心病患中，A型及非A型（M＋B型）行为的比例为3.08：1（杨菊贤，1985）。国内的其他材料也提示冠心病患者中A型者多于B型者。

　　心理生理学的研究表明，在基础条件下（指没有激动的平静状态）或与合适的对手作放松竞赛时，血压及血浆儿茶酚胺水平并无A－B型之间的差别（A－B差）；只是在剧烈的对抗竞赛时A型者的收缩压升高与儿茶酚胺水平上升均明显高于B型者；而心率及舒张压的A－B差不明显。其他可以呈现A－B差的情境为完成中等难度的作业，包括可能失败的工作，有外部鼓励（物质刺激）的任务以及与一个不喜受的人共事时（Houston，1983；Matthews,1982）。

　　（二）心肌梗塞的心理问题

　　心肌梗塞是冠心病的一种表现，心理神会因素与心肌梗塞的的发病有关。据国内病史统计，有1／2－2／3的心肌梗塞病例有诱因可寻。其中有情绪激动或精神紧张及体力劳动最为多见。这与国外资料相符。与心肌梗塞有关的心理社会问题包括：①社会经济条件与职业；②社会阶层；③教育水平；④婚姻情况；⑤宗教信仰。

　　关于生活变化单位（LCUs）与心肌梗塞的关系曾有过不少研究，有回顾性的，也有前瞻性的，但结果并不一致。

　　心肌梗塞病人住院期间，约67%有情绪障碍。42%有焦虑，29%有抑郁（Stern等，1976）。在冠心病病房中的病人约33%请过精神科会诊，理由依次为：焦虑、抑郁、行为处理、敌意、谵妄、对症状的功能性影响、家庭干扰、睡眠障碍、征求用药意见等。一般症人在第1天为焦虑；第2天有部分病人呈现“否认”的防卫反应；第3－5天主要为抑郁。

　　二、致死性心律失常中的心理因素

　　心脏性猝死几乎可以肯定是由室颤所致，而心理因素参与致死性心律失常的可能性也已成为一个重要的临床课题。

　　A型行为类型作为一个独立的冠心病危险因素可以参与器质性心脏病的发生，TABP是否增加冠心病患者的猝死率则尚未证明。

　　一旦器质性心脏病确立，则在一些生活事件或心理应激的冲击下常导致猝死。如曾有人报道美国肯尼迪航天中心的雇员在裁员期间猝死率高于正常。另外也有人发现，抑郁或亲人丧亡的体验都可促进猝死的发生。Myers及Dewar（1975）调查了100例因心律失常而猝死病人死前当天的情况，有23人死前30分钟内有突然的心理应激体验史；相应的100例非致死性心律失常的对照组中，只有8例有类似心理应激体验。Reich等（1981）对117名发作前24小时有情绪体验的致死性心律失常经抢救而幸存的病人进行晤谈及心理测验表明，触发心律失常的因素可以从一般的生活事件到剧烈的情绪障碍称为“心理触发者”。对“心理触发者”的个体特征研究发现，半数以上是精力旺盛、高度的情绪反应性个体，常处于轻躁狂状态。用MMPI作匹配对照研究表明，“心理触发者”的疑病、癔症及抑郁量表得分较高。

　　引起心律失常的情绪状态主要是“愤怒”，其他的情感是失望、恐惧、悲伤或胜利的喜悦。伴随的躯体应激（运动、疲劳等）也不能忽视。

　　三、原发性高血压发病的心理社会因素

　　高血压的病因及发病学说是多源的，其中与心理社会因素有关的为：

　　（一）职业与环境

　　研究结果表明，注意力高度集中、精神紧张而体力活动较少的职业，以及对视觉、听觉形成慢性刺激的环境，可能是导致血压升高的因素。如在高应激水平下工作的空中交通管理员，高血压发病率较条件相仿的领航员高5.6倍。大城市电话交换台话务员患高血压较多。在城市高应激区及低应激区（按社会经济状状况、犯罪率、暴力行为的发生、人口密度、迁居率、高婚率等因素来区分）作流行病学调查发现，高应激区的居民高血压病发病率高，高应激区的男性黑人（25－60岁）的血压最高，平均舒张压在95mmHg（1mmHg＝133.322Pa）以上。

　　（二）个体特征

　　早年对心理社会因素及血压的关系研究集中于个体因素，许多研究者所报道的与高血压有关的人格特质包括：高度敏感性、脱离实际、顺从、受抑制的愤怒和敌意、表露的愤怒、情绪的压抑、自由漂泊、恐怖、焦虑、抑郁、强迫性冲动行为、A型行为（成人）、各种形式的神经质、不稳定性、易变性。但是，没有一种特质是特异的。

　　（三）婚姻状态

　　根据Framingham的资料，寡妇和鳏夫的血压高于配偶健在者。对此的解释很多，也许在丧偶前已有高血压。有一个阳性的结果是在研究前十年内离婚者的血压要高于未离婚者。

　　（四）应激性情境

　　应激性生活事件与高血压有关。苏联卫国战争时，列宁格勒被围期间，极度紧张的气氛促使高血压发病率增加。另外，战争时前线士兵血压也高。失业者血压高，获得新的工作后血压下降。在预期要被解雇（最后未发生）期间血压也高。新近离婚者有几个月血压升高，但Theorell用生活事件问卷进行研究未发现与高血压之间有正相关。

　　研究表明，慢性应激状态较急性应激事件更易引起高血压。Theorell用与高血压无关的生活事件问卷及反映慢性激惹和生活不适的“不安指数”（discord index）双指标研究，发现两者均高的一组在两年后发生高血压的频率高。飞机噪声的长期作用可致血压升高；另外，高交通噪声区居民的高血压求治率高于低噪声区。但两者的糖尿病、哮喘、消化性溃疡的就诊率无差异。Von Eiff等（1982）发现噪声可使从事心算时的血压反应增强。