第三十章　作用于呼吸系统的药物

　　咳、痰、喘为呼吸系统疾病的常见症状。镇咳药（antitussives）、祛痰药（expectorants）和平喘药（antiasthmatic drugs）是呼吸系统疾病对症治疗的常用药物。

第一节　平喘药

　　喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状。其基本病理变化是炎症细胞浸润，释放炎症介质，引起气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，纤毛上皮剥离，气管分泌物增多，支气管平滑肌痉挛。细胞浸润包括肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞和中性白细胞等。释放的炎症介质有组胺、前列腺素D₂、F_2α、血栓素（TXA₂）、白三烯（LT）及氧自由基等。喘息时气道反应性亢进。因此，除抗原能致变态反应性喘息外，寒冷、烟尘等非特异性刺激也可引起喘息。上述资料提示，抑制气道炎症及炎症介质是喘息的根本治疗。

　　一、肾上腺素受体激动药

　　本类药物因激动β受体，激活腺苷环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度，从而使平滑肌松弛。对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。也能抑制肥大细胞释放过敏介质，可预防过敏性哮喘的发作。对炎症过程并无影响。长期应用可使支气管对各种刺激反应性增高，发作加重。目前主要发展对β₂受体有高度选择性的药物，并以吸入给药，用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用药。

　　 肾上腺素

　　对α和β受体都有强大激动作用。其舒张支气管主要靠激动β受体。α受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。但α受体激动也收缩气道平滑肌，并使肥大细胞释放活性物质，有不利影响。现在本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。

　　 麻黄碱

　　作用与肾上腺素相似，但缓慢、温和、持久。口服有效。用于轻症和预防哮喘发作。

　　 异丙肾上腺素

　　选择作用于β受体，对β₁和β₂受体无选择性。平喘作用强大，可吸入给药。但心率增快、心悸、肌震颤等不良反应较多。哮喘患者如有严重缺氧或剂量太大易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡。

　　 β₂受体激动剂

　　本类药物对β₂受体有较强选择性，对α受体无作用。口服有效，作用维持4～6小时。采用吸入给药法几无心血管系统不良反应。但剂量过大，仍可引起心悸、头晕、手指震颤（激动骨骼肌β2受体）等。临床常用的有：

　　沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵）对β₂受体作用强于β₁受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素1/10。口服30分起效，维持4～6小时。气雾吸入5分起效，维持3～4小时。近年来有缓释和控释剂型，可使作用时间延长，适用于夜间发作。

　　克伦特罗（clenbuterol）为强效选择性β₂受体激动剂，松弛支气管平滑肌效为沙丁胺醇的100倍。口服30μg，10～20分起效，持效4～6小时。气雾吸入5～10分起效，持效2～4小时。心血管系统不良反应较少。

　　特布他林（terbutaline）作用与沙丁胺醇相似，即可口服，又可注射，是选择作用于β₂受体药中唯一能作皮下注射的药。虽肾上素也作皮下注射用，但本品作用持久。皮下注射5～15分生效，30～60分达高峰，持续1.5～5小时。重复用药易致蓄积作用。

　　二、茶碱

　　茶碱（theophylline），能松弛平滑肌，兴奋心肌，兴奋中枢，并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出，对急、慢性哮喘，不论口服、注射或直肠给药，均有疗效，对喘息性慢性支气管炎，由于它能兴奋骨骼肌，可增强呼吸肌收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉。茶碱短期应用能促进儿茶酚胺类物质释放。近年证明腺苷可引起哮喘病人支气管平滑肌收缩，而茶碱有阻断腺苷受体的作用。

　　茶碱难溶于水，为提高水溶性，与乙二胺或胆碱制成复盐为氨茶碱（aminophylline）、胆茶碱（choline theophylline）等供临床应用。茶碱的安全范围较小，尤其是静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。

　　三、M胆碱受体阻断药

　　各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在诱发哮喘中有重要作用。M胆碱受体阻断剂能阻断乙酰胆碱作用，可用于治疗哮喘。例如异丙基阿托品（ipratropium）。吸入给药很少吸收。因此有明显扩张支气管作用，增加第一秒钟最大呼气量，而不影响痰液分泌，也无明显全身性不良反应。主要用于喘息型慢性支气管炎。

　　四、肾上腺皮质激素

　　糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。这一作用与其抗炎和抗过敏作用有关（详见第三十四章）。它能抑制前列腺素和白三烯生成；减少炎症介质的产生和反应；能使小血管收缩，渗出减少。糖皮质激素是哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药物。近年应用吸入治疗法，充分发挥了糖皮质激素对气道的抗炎作用，也避免了全身性不良反应。

　　 倍氯米松

　　倍氯米松（beclomethasone）为地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松强500倍。气雾吸入，直接作用于气道发生抗炎平喘作用，能取得满意疗效，且无全身不良反应，长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。可以长期低剂量或短期高剂量应用于中度或重度哮喘患者，对皮质激素依赖者，可代替泼尼松的全身给药，并使肾上腺皮质功能得到必得。本品起效较慢，故不能用于急性发作的抢救。长期吸入，可发生口腔霉菌感染，宜多漱口。

　　氟尼缩松（flunisolide）作用与倍氯米松相似，但作用时间较长，一天用药2次。

　　五、肥大细胞膜稳定药

　　 色甘酸钠

　　色甘酸钠（sodium cromoglycate） 又名咽泰（intal）。

　　【药理作用】色甘酸钠无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组胺、白三烯等过敏介质的作用。但在接触抗原前用药，可预防Ⅰ型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。它能抑制肺肥大细胞对各种刺激，包括IgE与抗原结合所引起脱颗粒作用，抑制组胺及颗粒中其他内容物的释放。这一作用有种属及器官选择性，人支气管肺泡洗液中的肥大细胞最为敏感。作用的发生与受刺激肥大细胞内Ca2+浓度的降低有关。它还能逆转哮喘患者白细胞功能改变。

　　【体内过程】 口服吸收仅1%，治疗支气管哮喘主要用其微粒粉末（直径约6μm）吸入给药。约10%达肺深部组织并吸收入血，15分达血药浓度峰值。血浆蛋白结合率约60%～75%。t1/245～100分。以原形从胆汁和尿排出。

　　【临床应用】主要用于气管哮喘的预防性治疗，能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。应用2～3天，能降低支气管的较高反应性。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病。

　　【不良反应】毒性很低。少数患者困粉末的刺激可引起呛咳、气急、甚至诱发哮喘，与少量异丙肾上腺素合用可以预防。

　　 奈多罗米

　　奈多罗米（nedocromil）能抑制支气管粘膜炎症细胞释放多种炎症介质，作用比色甘酸钠强。吸入给药能降低哮喘患者的气道反应，改善症状和肺功能。可预防性治疗哮喘、喘息性支气管炎。偶有头痛。儿童、妊娠期妇女慎用。

　　 平喘药的临床应用

　　1．哮喘急性发作需用β₂受体激动剂吸入作抢救治疗，无效则口服或注射。β₂受体激动剂与异丙基阿托品联合吸入，可起协同作用。对中、重度急性发作或β2受体激动剂无效者，全身应用糖皮质激素，常可缓解病情。

　　2．对慢性哮喘的处理。目的在于控制症状，减少复发，恢复日常生活。用药随病情而定，轻度者应选短效β2受体激动剂间歇吸入，接触已知抗原前呼入色甘酸钠。对中度者的基本治疗是每天吸入小剂量糖皮质激素或色甘酸钠。有症状时加用β2受体激动剂，但每天不应超过4次。无效时可增加吸入糖皮质激素量。也可加用长效支气管扩张药（包括茶碱类）。对严重慢性哮喘，在吸入高剂量糖皮质激素和口服长效支气管扩张剂同时，吸入长效β₂受体激动剂。