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第三节 胸膜和胸膜腔

  一、胸膜

  胸膜pleura是一层薄而光滑的浆膜,具有分泌和吸收等功能。可分为互相移行的内、外两层,内层被覆于肺的表面,叫做脏胸膜visceralpleura 或肺胸膜pulmonarypleura;外层衬于胸腔壁内面,叫做胸膜parietal pleura.

  1.脏胸膜

  紧贴于肺的表面,与肺实质紧密结合,在肺叶间裂处深入于裂内,包被各肺叶。

  2.壁胸膜

  依其所贴附的部位不同可分为四个部分。包被在肺尖上方的部分叫胸膜顶cupula of pleura,呈穹窿状突入颈部,高出锁骨内侧1/3上方2-3厘米。贴附在胸壁内面的叫肋胸膜costalpleura, 与胸壁易于剥离。纵隔胸膜mediastinal pleura 呈矢状位、贴附于纵隔两侧,其中部包绕肺根后移行于脏胸膜。在肺根的下方,系于纵隔外侧面与肺内侧面之间的脏、壁胸膜移行部形成双层的胸膜皱襞,叫做肺韧带pulmonaryligment。与膈上面紧密结合的部分叫膈胸膜diaphragmtic pleura.

  二、胸膜腔及胸膜的隐窝

  由于胸膜脏、壁两层在肺根和肺韧带处互相移行,在左、右两肺周围各形成了完全封闭的胸膜腔pleuralcavity。胸膜腔的内压低于大气压,呈负压状态,腔内有少量浆液,以减少呼吸运动时胸膜脏、壁层间的摩擦。正常情况下,由于胸膜腔内负压及浆液的吸附作用,使脏、壁胸膜紧密地贴在一起。但在壁胸膜各部转折处,脏、壁胸膜之间有一定的间隙,称为胸膜隐窝(窦)。其中以肋胸膜和膈胸膜转折处与肺下外缘之间形成的肋膈隐窝costodiaphragmaticrecess最大且位置最深,即使深吸气也不能完全被肺所充满,因此,胸膜腔内的积液常蓄积于此。左侧肋胸膜与纵隔胸膜在前方的转折处与左肺前内缘(相当于肺的心切迹处)之间为肋纵隔隐窝costomediastinalrecess, 位于胸骨左侧第4-5肋间隙的后方。

  三、胸膜的神经分布

  支配壁胸膜的神经为肋间神经和膈神经,属躯体感觉神经。胸膜炎等疾患刺激神经引起的疼痛不仅可沿肋间神经向胸、腹壁放射,也可沿膈神经向颈部和肩部放射。脏胸膜的神经来自肺丛,经肺门沿肺动脉的外膜、支气管周围和小叶间隔进入肺表面,属内脏感觉神经。

  四、胸膜和肺的体表投影

  1.壁胸膜各部的反折线及体表投影

  胸膜的前界为肋胸膜与纵隔胸膜的反折线,左、右略有不同。双侧均从胸膜顶起始,经胸锁关节后面斜向下内,至第2胸肋关节水平,向中线靠拢,并垂直向下,到第4胸肋关节处,两侧分开。右侧者向下跨过右剑肋角(剑突与肋弓之间的夹角)转向外侧,移行于下界。左侧自第4胸肋关节处转向外下,在距胸骨侧缘外侧约2.5厘米处下行,达左侧第6肋软骨中点移行于下界。两侧胸膜前界中段靠拢,下、下端各形成一个三角形的间隙,上方的间隙位于胸骨柄的后方,称为上胸膜间区(胸腺区);下方的间隙位于胸骨左缘和第4、5肋间隙前端的后方,称下胸膜间隙(心包区)。

  胸膜的下界为肋胸膜与膈胸膜的反折线。右侧自第6胸肋关节、左侧自第6肋软骨中点起始,两侧均转向外下方,在锁骨中线与第8肋相交,在腋中线与第10肋相交。由此向后,几乎水平向内,达第12胸椎棘突。右侧由于膈的位置稍高,其胸膜下界亦略高。

  2.肺的体表投影

  肺(即脏胸膜)的体表投影前界与壁胸膜大致相同,仅左肺前界在第4胸肋关节处,沿第4肋软骨转向外侧,至左胸骨旁线稍内侧处转向下至第6肋软骨中点处移行下界,与壁胸膜前界间形成肋纵隔隐窝。肺的下界较壁膜下界在各标志线高约两个肋骨,即在锁骨中线与第6肋相交,在腋中线与第8肋相交,最后在脊柱侧方达第10胸椎棘突平面。肺下缘与壁胸膜下界间形成半环形的肋膈隐窝(7-5)。