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第五章 上肢

  上肢可分为肩部、臂部、前臂部和手部,藉上肢带连于躯干。为了系统地了解肩关节的运动和解剖操作的需要,现将项背部和胸前部部分内容在此一并叙述。

  上肢和胸前部骨性标志:胸骨颈静脉切迹、胸骨角、锁骨、肩峰、肩胛冈、胸骨剑突、肋弓、肱骨内、外髁、鹰咀、尺骨头、尺骨茎突、桡骨茎突和豌豆骨等。

第一节 胸壁前部

  胸壁是以胸廓为支架,肋骨间充以肋间肌,外被躯干肌和胸部上肢肌及其浅层的炊组织构成的。本节主要阐述胸壁前部的胸部上肢肌及其浅层结构。

  一、浅层结构

  胸壁前部皮肤较薄,在浅筋膜中有皮神经、浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和乳腺等。

  1.皮神经cutaneousnerve

  (一)肋间神经的皮支,即胸神经前支的皮支。第2~7肋间神经在肋间内、外肌之间循环肋沟前行,至腋前线附近发出外侧皮支,穿肋间外肌,经前锯肌的肌齿之间,然后从深筋膜浅出,分为前、后两支。主干继续前行,在距胸骨边缘约1厘米处依次穿肋间外膜、胸大肌及深筋膜,成为前皮支而终。第2肋间神经的外侧皮支行向外侧经腋窝底,分布于臂上份的后内侧面故称为肋间臂神经intercostobrachialnerves。

  胸部皮肤的神经分布有明显的节段性,但也有重叠分布的特征,即在一个肋间隙范围的皮肤,除由同序数的肋间神经支配外,还有上、下邻位的肋间神经分布,因而,当一或二条肋间神经损伤时,往往查不出感觉丧失的体征。

  (二)锁骨上神经supraclavicular nerves 为颈丛的皮支。锁骨上神经的分支跨锁骨浅面至胸上部,分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等处的皮肤。

  2.浅血管

  (一)胸腹壁静脉 thoracoepigastric veins 位于胸侧壁,由一些小静脉汇成,下端起于脐周静脉网,上端汇入胸外侧静脉。它连结上、下静脉系统,当门静脉高压时,参与构成门一腔静脉的侧支循环。

  (二)头静脉 cephalic vein 头静脉为上肢重要的浅静脉,此部可见它于三角肌与胸大肌之间的沟内向上内走行,穿过喙锁胸筋膜,汇入腋静脉或锁骨下静脉(图5-1)。

  (三)胸廓内动、静脉的穿支  胸廓内动脉在行径中发出肋间支和穿支,后者与肋间神经前皮支一起在胸骨缘处从肋间隙浅出。女性的第2~4肋间隙的穿支较发达,分布于乳房。与胸廓内动脉穿支伴行的还有胸廓内静脉的穿支。

  (四)肋间动、静脉的穿支  肋间血管在行程中发出分支分布于邻近结构,在腋中线附近发出外侧皮支随肋间神经外侧皮支浅出,并发出分支供应乳房。动脉前端与胸廓内动脉的肋间支吻合。

  3.乳房 mamma

  乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常较外观大,其内侧2/3位于胸大肌之前,内侧缘达胸骨旁线,外侧1/3可达腋中线附近,位于前锯肌表面,下、下界延伸于第2~7肋之间。乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊娠等因素有关。

图5-1 胸肌与锁胸筋膜

  乳房的中央部有乳头,乳头周围色深的区域叫乳晕。乳房内含有蜂窝状脂肪组织和15~20个囊状的乳房小叶,每个小叶是一个囊管泡状腺,有一总导管称输乳管。输乳管以乳头为中心呈放射状排列,各输乳管向乳头汇集,至乳头的基底部呈壶腹样膨大,称输乳窦,在乳头尖端处变细为输乳孔,开口于乳头。有些输乳管在到达乳头之前即相互汇合,所以输乳孔的数目往往少于乳房小叶和输乳管的数目。乳房脓肿切开引流时,应采取放射状切口,以避免损伤输乳管。乳晕内含有乳晕腺,为变形的皮脂腺,妊娠时显著增大。

  胸部的浅筋膜包裹整个乳房,构成乳腺囊,乳腺囊伸入到各小叶之间形成小叶间隔,对乳腺组织和脂肪组织起支持作用。这些纤维间隔称为乳房悬韧带或叫库柏氏(Cooper’s)韧带,连于皮肤与胸肌筋膜之间,当乳腺癌时,腺组织肿胀、增生,乳房悬韧带并不随之伸展,牵拉皮肤形成许多小凹陷,呈“桔皮样变”(图5-2)

图5-2 乳房矢状切面

  女性乳房的淋巴管网非常丰富,淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切,因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分浅、深两组,两组之间有丰富的吻合,乳房的淋巴管回流大体可归纳如下:(1)乳房外侧部和外上部的淋巴管向外上方走行,绕胸大肌下缘和穿过胸大肌,注入沿胸外侧动脉分布的腋淋巴结前群(胸肌淋巴结群);(2)乳房内侧部的淋巴管穿肋间隙,注入沿胸廓内动脉排列的胸骨旁淋巴结,并借之与前纵隔的淋巴结相联系;(3)乳房下内侧部与腹壁上部的淋巴管有吻合,也可穿过腹壁与膈下间隙、肝等的淋巴管吻合;(4)乳房深面可形成2~3条淋巴管,穿过胸大肌,沿胸小肌表面向上直接注入腋窝尖淋巴结或锁骨下淋巴结;(5)两侧乳房之间借助浅淋巴管相互交通;(6)乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结(图5-3)。

图5-3 上肢浅静脉及淋巴引流

  乳房的血液供应非常丰富,主要来自胸外侧动脉、肋间动脉以及胸廓内动脉的穿支,静脉伴随动脉走行。

  二、深层结构

  1.深筋膜

  胸部的深筋膜主要复盖胸大肌和胸小肌,可分为浅、深两层。浅层复盖于胸大肌和前锯肌表面,为一薄层蜂窝组织膜。深层较致密,位于胸大肌深面,在锁骨下方分为两层,包绕锁骨下肌,至胸小肌上缘,再包绕胸小肌,于胸小肌下缘与胸大肌筋膜相续,向下延续为腋筋膜。在胸小肌上缘与锁骨、喙突之间的筋膜叫做喙锁胸筋膜或锁胸筋膜(图5-1),此筋膜有头静脉、胸肩峰动脉的胸肌支、胸外侧神经以及淋巴管穿过。

  2.胸部上肢肌

  胸肌分为胸部上肢肌和胸部固有肌(肋间肌)二样。胸部上肢肌起于胸壁,止于上肢骨,包括胸大肌、胸小肌、前锯肌和锁骨下肌4块。胸部固有肌将于第七章进述。

表5-1 胸部上肢肌

名称 起点 止点 作用 神经支配
胸大肌 锁骨内侧半、胸骨前面第1~6肋软骨 肱骨大结节嵴 使肩关节内收、屈、旋内、引体向上、深吸气 胸内 、外侧神经
胸小肌 第3~5肋 肩胛骨喙突 拉肩胛骨向前下, 提肋 胸内侧神经
锁骨下肌 第1肋软骨 锁骨肩峰端下面 使锁骨外端向下内 锁骨下神经
前锯肌 上9肋外面 肩胛骨内侧缘 固定肩胛骨于胸廓 胸长神经

  3.胸前壁的血管

  (一)胸肩峰动脉thoracoacromialartery是腋动脉第一段或第二段的分支,为一短干,向前穿出锁胸筋膜后即分为锁骨支、胸肌支、肩峰支、三角肌支等,这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或腋静脉。

  (二)胸上动脉superiorthoracic artery在锁骨下肌下缘附近自腋动脉第一段发出,行向内下方,分布于第1、2肋间隙附近的前锯肌、肋间肌等。

  (三)胸外侧动脉lateralthoracic artery起自腋动脉第二段,有时从肩胛下动脉发出,循胸小肌的外下缘下降,分支至胸肌、前锯肌和乳房等。

  4.胸外侧和胸内侧神经

  胸外侧神经lateralpectoral nerve (C5~7) 起自臂丛外侧束,穿锁胸筋膜,支配胸大肌。胸内侧神经medialpectoral nerve(C8,T1)起自臂丛内侧束,穿行于腋动、静脉间,再穿过胸小肌,分布于胸小肌和胸大肌(图5-1)。

  [胸壁前部解剖步骤与方法]

  1.切口及翻皮瓣

  (1)从胸骨颈静脉切迹,沿胸部正中线至剑突根部。(2)由剑突根部,沿肋弓向外下方至腋中线。(3)自颈静脉切迹,向外沿锁骨上缘至肩峰。(4)从剑突根部,向上外斜行至乳头(男性尸体绕乳晕周围作一圆形切口,女性尸体则沿乳房周围切开皮肤),继向上外至腋前襞,再转至臂内侧纵行向下达臂上1/3与中1/3交界处作一横切口。

  自胸部正中向外侧翻剥皮肤至腋中线,保留乳头和乳晕的皮肤,以便解剖时观察它与其它结构的位置关系(图5-4)。

图5-4 皮肤切口

  2.分离皮神经及浅血管

  近胸骨边缘处有2~7肋间神经前皮支穿出,它们通常与胸廓内动、静脉的穿支伴行;在腋前线附近有3~9肋间神经外侧皮支,每支通常又分为前、后两支,分别走向前、后方;第2肋间神经的外侧皮支行向外侧,较粗大,叫肋间臂神经,经腋窝底分布于臂上份内侧的皮肤,应注意保留。在腋前线附近寻找胸腹壁静脉和胸外侧动脉的分支。在锁骨附近,注意来自颈丛的锁骨上神经的分支,它们跨锁骨浅面达胸上部。在三角肌胸大肌间沟内分离头静脉至穿深筋膜处,并注意保留。剔除浅筋膜。

  3.解剖胸部上肢肌及血管、神经

  从胸大肌上下缘钝性分离胸大肌,沿锁骨下缘以及距胸骨外侧缘2厘米处切开胸大肌,将该肌向外侧翻起,观察穿胸小肌进入胸大肌的胸内侧神经、锁胸筋膜以及穿锁胸筋膜的胸外侧神经和胸肩峰动脉。在靠近肌肉处,切断血管、神经,分离胸大肌的腱至其止端,逐一检查胸大、小肌、前锯肌的起始、抵止及纤维行向。