第八章 传染病流行病学
从一定意义上说，传染病流行病学是现代流行病学发展的源头。溯自1854年，约翰·斯诺（John Snow）对伦敦霍乱流行进行开创性的流行病学工作以来，在一个多世纪中，随着科学的进步和流行病学家不懈的努力，传染病流行病学已经取得巨大的进展。具有历史意义的伟大成就是长期以来严重危害人类健康的天花于1977年已经在全球消灭。一些常见的传染病、寄生虫病的发病率和死亡率在世界各国也都有不同程度的下降。
我国自建国以来，在以“预防为主”的卫生方针指引下，传染病防治工作已经取得很大成就。根据我国部分城市前10位主要疾病的死亡专率及死因构成统计，1957年急性传染病和肺结核分别居于第2、第3位；而1975年急性传染病和肺结核的位次已分别降至第8位和第6位；到1986年，传染病（肺结核除外）已退居到第10位以后，肺结核的位次也退居到第7位。与此相反，心血管病、脑血管病和恶性肿瘤在居民死因构成中位次逐渐前移，至1986年这三种疾病在我国已居死因位次的前3位。
但是，从全世界的卫生状况看，传染病仍然是各国最重要的卫生问题。在各发达国家，性传播疾病、病毒性肝炎及一批由各种病原引起的上呼吸道感染仍然是疾病控制和预防工作中的主要病种；在大多数发展中国家，传染病对人类健康的危害更为严重，传染病仍是这些国家发病与死亡的主要病因。
我国的传染病在死因顺位中虽有变化，但是死亡率下降可能是由于发病率下降，或病死率的下降所致。尽管当前传染病的危害比建国初期有所减轻，但它的发病数与非传染病相比仍然相当可观。我国卫生工作者所面对的传染病防治任务依然十分繁重。流行性脑脊髓膜炎、伤寒、乙型脑炎的发病率的下降并不明显；病毒性肝炎、流行性出血热、狂犬病及细菌性痢疾的发病率居高不下；建国后已经控制的传染病如黑热病、性病及个别地区已接近消灭的血吸虫病又死灰复燃。这些问题都值得我们重视。
近年在世界上出现了一些新传染病如军团病（Legionnaires disease）、莱姆病（Lyme disease）、艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）等。其中特别是艾滋病的病死率极高，称为“20世纪的瘟疫”。从1981年美国首次报告此病以来，截止1992年1月，全球向世界卫生组织正式报告艾滋病发病情况的国家和地区共189个，其中164个国家和地区报告有病例发生，艾滋病病例总数为446 681名。我国已有艾滋病发生，特别是近年在云南边境地区注毒者中，病人及感染者尤多。
总之，我国传染病防治任务依然相当艰巨。由于我国属于发展中国家，生产、生活水平较低，卫生条件有限。因此，传染病防治工作仍然是我国流行病学领域中的重点问题，应当认真对待。
一、传染过程
传染过程是指病原体进入宿主机体后，与机体相互作用的过程。传染过程不一定都有临床症状、体征。只有发生临床症状者才称为传染病。医师在门诊或病房看到的是传染病病人，而不是所有的感染者。
（一）病原体
传染病的病原体种类繁多，包括病毒、立克次体、细菌、寄生虫等。不同种类和型别的病原体其病原学特性殊异，因而引起的传染过程也颇有差异。要掌握传染病流行病学，则需知清楚病原体的特征。详细阐述各种传染病病原体的特性，并非本学科范围。若有需要，可参见微生物学、寄生虫学、病毒学及免疫学教科书或专著。这里仅涉及病原学与流行病学相关内容。
病原体经一定的门户侵入宿主的机体，并在机体内有恒定的定位，定位在一处或多处。然后开始发育繁殖。按照感染的先后，定位部位又可以分为原发定位和继发定位。如脑膜炎双球菌的原发定位在鼻咽粘膜，继发定位在血流和脑膜。能够排出大量病原体的定位，称为特异性定位，它对疾病的传播有较大意义。
测量病原体对机体感染的程度的指标，一个称为致病力（pathogenicity），即病原体引起宿主的患病能力。以病原体引起疾病的具有临床症状的病例数与暴露于感染人数之比作为测量某病原体致病力的指标。一个称毒力（virulence），表明疾病严重程度，以严重病例数或致死数与所有病例数之比作为测量某病原体毒力的指标。有些病原体可在实验室的条件下使之减毒，用以制备活毒疫苗，例如脊髓灰质炎疫苗。传染力（infectivity）是指病原体在宿主机体内定居、繁殖，引起感染的能力。某病原体的感染量（infective dose）是指引起易感机体感染所需的最小剂量。感染量随病原体而异，如痢疾杆菌只需5～10个即可引起易感者感染，而伤寒杆菌则需要105个，后者比前者大得多。
（二）感染谱
宿主机体受到病原体感染后，所产生的传染过程并不完全相同，其范围可以从隐性感染到严重的临床症状或死亡（见图8-1）。宿主机体对病原体传染过程反应的轻重程度的频率称为感染谱（spectrum of infection ），又称感染梯度（gradient of infection）。
不同传染病具有不同的感染谱，一般可概括为三大类：
图8-1 传染病感染谱
1.以隐性感染为主 这类传染病隐性感染所占比例很大，换言之，只有一小部分感染者在感染后有明显临床征象出现，严重的和致死性病例更属罕见。此种感染状态在流行病学上称为“冰山”现象（iceberg phenomenon，iceberg concept）。人们之所以把此种感染状态比喻为冰山，是由于所能观察到有明显症状与体征的病人如同冰山外露于海面上的尖顶部分，而感染的绝大部分在临床上无法观察到，如同隐于海平面之下庞大的山体。许多传染病是以隐性感染为主，如结核菌素试验阴性者的人数远超过有临床症状的结核病病人。此外，流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等传染病也属于此类以隐性感染为主的疾病。根据近年全世界资料分析，确诊为典型艾滋病病例者，仅仅是感染HIV者一小部分，即“冰山”的尖项。艾滋病病例：ARC：HIV感染者的比例大致为1：10：100（见图8-2）。
图8-2 艾滋病的“冰山”现象
2.以显性感染为主 这类传染过程中绝大多数呈显性感染，隐性感染只有一小部分。多数感染者有明显临床症状，极少数患者有严重症状或导致死亡，例如麻疹、水痘等。
3.大部分感染者以死亡为结局 在这类传染过程中，绝大部分感染者呈现严重临床症状，以死亡为结局，狂犬病为本组感染中最突出的例子。
以死亡为结局的传染病，其病死率高，影响该病的死亡率，对患者个体危害性大。就某一人群看，即使传染过程很轻的传染病，若其发病率很高（例如流感大流行）。在流行期间也会出现较大的超额死亡率，对人群会带来意想不到的危害。因而也不可忽视。
图8-3 传染过程轻重程度的类型
就上述三种感染类型来看，可概括为显性与隐性感染两大类型。从发现传染源来说，显性感染往往只凭临床表现便可确诊；反之，隐性感染必须借助实验室方法才能发现。从预防措施的实施而言，许多传染病隐性感者能向外界排出病原体，具有传染性。因此，对传染源采取隔离措施，只能对那些以显性感染为主的疾病方才有效，而对隐性感染者，往往难以查清，因而不可能将隐性感染者全部进行隔离。所以，对隐性感染为主的疾病，隔离传染源的预防措施作用甚微。就疫情统计来说，以隐性感染为主的疾病，由于就诊者仅系全部感染者中的一小部分，因而，即使疫情登记和疫情统计做到一无遗漏，也不可能反映这类疾病在人群中的流行全貌。若要弄清全貌，势必要借助实验室方法，主动进行流行病学调查，方能达到目的。