名称	Ⅳ型肾小管酸中毒
类别	西医疾病
概述	Ⅳ型肾小管酸中毒是由于醛固酮缺乏或肾小管对醛固酮作用失敏而使远端小管H+、K+排泌减少。醛固酮障碍时的高血钾、NH4+合成及排泌减少是该型RTA的主要原因。
病因	1．原发性盐皮质激素缺乏  Addison病，双侧肾上腺切除，各种合成肾上腺盐皮质激素的酶如21-羟化酶缺乏以及催化皮质酮18-甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。     2．低肾素低醛固酮血症  与原发性醛固酮缺乏相反，该型患者表现为肾素水平过低，一般为老年人，伴轻中度肾功能不全，但钾升高、代谢性酸中毒与GFR下降不成比例，常见于糖尿病肾病、肾小管间质疾病。 80%患者低肾素血症在生理刺激下无反应，而外源性血管紧张素Ⅱ或ACTH可使醛固酮增加。     3．危重患者中的选择性低醛固酮血症  见于严重感染性或心源性休克患者，其ACTH和可的松升高，伴醛固酮下降或合成减少，原因与肝素、缺氧、细胞因子等有关，由于低醛固酮的作用，表现为高钾、代谢性酸中毒，予保钾利尿剂或钾负荷时可加重。     4．醛固酮耐受  又称为假性低醛固酮血症(PHA)，表现为高钾，正常或高醛固酮血症。予生理剂量盐皮质激素不能纠正高钾。根据容量状态分为钠潴留及钠丢失两类。     PHA Ⅰ型：见于婴儿，为常染色体显性或隐性遗传。前者为上皮钠通道的变异，后者为盐皮质激素受体基因障碍。表现为盐丢失、高钾和高氯性代谢性酸中毒。     PHAⅡ型：见于成人，表现为高钾、高氯性代谢性酸中毒、钠潴留及高血压，GFR正常，血肾素及醛固酮水平不低，酸中毒为轻度，予盐皮质激素无反应。给予硫酸钠可增加钾排泌，而予氯化钾无此作用，推测可能为远端小管的前端存在氯的重吸收增加(所谓氯shunt)，减少了远端小管中的负电势，阻碍了钾的排泌。该型患者给予噻嗪类利尿剂可使血压下降，纠正高钾及代谢性酸中毒。据此有人认为可能是连接管上Na+ -Cl-同向转运过度兴奋所致。     5．继发性肾疾病伴小管分泌障碍和（或）高钾  为皮质集合管的电压障碍，可由多种肾疾病或药物所致，血醛固酮水平可降低、正常或升高，该类继发性肾疾病大多累及小管间质如镰刀细胞病、SLE、梗阻性肾病等。有人又称为PHAⅢ型。除高钾外，尿呈碱性。致病药物有螺内酯、环孢素、氨苯蝶啶等。
发病机理	醛固酮对远端小管的尿液酸化功能起促进作用，表现在：①直接刺激α细胞泌氢；②作用于主细胞管腔侧的钠通道及基侧膜上的Na+-K+-ATP酶而促进Na+重吸收，通过增加管腔侧的负电势而间接刺激H+的排泌；③通过影响钾的代谢，后者可直接影响泌氢或间接通过醛固酮的作用，如低钾可直接刺激泌氢却又抑制醛固酮分泌，因而最终表现出的结果取决于两者的共同作用；另一方面，钾影响肾脏NH4+的代谢和转运，也对H+的排出产生作用。     醛固酮分泌过少或远端小管病变使其对醛固酮的作用反应减弱，泌氢减少，出现代谢性酸中毒。另外，醛固酮作用减弱后血钾升高，抑制了肾间质中NH3的生成，尿NH4+排出减少也是重要机制之一。
临床表现	表现为高氯性酸中毒、血钾增高，但因H+的排泌还受其他诸多重要因素影响，故其酸中毒程度一般不如Ⅰ、Ⅱ型RTA严重，尿pH常能在5.5以下，但尿总的酸排泄量较正常人明显减少。根据肾小管损害程度及钠盐摄入状况可出现程度不同的失盐及相关症状。
治疗	应首先明确病因，特别是用药史。治疗前应了解肾脏排钾、尿NH4+排泌和血肾素－醛固酮水平。控制高钾最重要，因为降钾本身有时可改善代谢性酸中毒，可采用补碱、袢利尿剂、降钾树脂及低钾饮食等联合措施。对醛固酮低下或缺乏者可适当补充。药理剂量的盐皮质激素应用时应注意血压及心功能状况。一旦有危及生命的高钾血症出现，应予以紧急处理。醛固酮减少患者可试用9α－氟可的松0.1mg／d，醛固酮反应减弱者，该药剂量可加大至0.3～0. 5mg／d。应用呋塞米可促使K+排出及H+代偿性排泄，且K+下降本身可促进NH4+生成而使尿NH4+排出增加。上述两种药物合用可发挥疗效协同作用且减少副反应。
录自	《实用内科学第13版》