名称乳腺恶性肿瘤
类别西医疾病
概述    乳腺恶性肿瘤中绝大部分为恶性上皮肿瘤，即乳腺癌，占全部乳腺恶性肿瘤的95%以上。其他有乳腺肉瘤、乳腺转移性肿瘤等。乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。近年，其发病率几乎在世界范围内均呈上升趋势。其发病原因仍不清楚，好发于40岁以上、未孕、肥胖、有乳腺癌家族史或伴有糖尿病、长期高热量饮食者。
诊断要点    1．乳腺肿块  为最常见的体征。多为一侧乳房外上象限、单发的、大小不一、形态不规则、边界不清、活动度较差、表面结节感的球形肿物。
    2．乳房的皮肤变化  患侧乳房的皮肤由于受癌瘤的侵犯，表现为“酒窝征”、“橘皮样变”甚至“火山口样”。
    3．乳头改变  患侧乳房的乳头早期表现为表皮脱屑、糜烂，进而发展为乳头回缩、固定。
    4．乳头溢液  可表现为浆液性或血性溢液。
    5．乳房疼痛  约1/3的病人可伴有患侧乳房疼痛或胀感不适。
    6．有些病人有腋下淋巴结肿大。
    7．乳头溢液细胞学涂片检查、乳腺钼靶X线摄片、超声检查是常用的辅助诊断手段。
治疗    乳腺癌应尽早施行手术，并辅以化疗、放疗、激素治疗、免疫治疗等措施的综合治疗。
    1．手术治疗  包括乳腺癌根治术、扩大乳腺癌根治术、改良根治术（仿根治术）。
    2．化疗  包括术前化疗、术后化疗和根治性化疗。
    3．放疗
    4．内分泌治疗
    (1)手术治疗：
    a．卵巢切除术：适合于晚期绝经前病人。
    b．肾上腺切除术：适合于晚期绝经前病人。
    c．垂体切除术：适合于晚期绝经后病人，进一步去除体内雌激素的来源。
    (2)药物治疗：
    a．竞争性治疗。
    b．添加性治疗。
    5．生物治疗
方案    处方1  CMF方案。
    ｛NS    40 ml ＋ 环磷酰胺  400 mg/m2｝  iv 每周1次
    ｛NS    40 ml ＋ 甲氨蝶呤  20 mg/m2｝ iv 每周1次
    ｛5%GS    500 ml ＋ 氟尿嘧啶 400 mg/m2 ｝ iv gtt  每周1次
    处方2  CAF方案。
    ｛NS    40 ml ＋ 环磷酰胺  400 mg/m2 ｝iv st  第1日
    ｛5%GS    500 ml ＋ 阿霉素  30 mg/m2 ｝iv gtt  st第1日
    ｛5%GS    500 ml ＋ 氟尿嘧啶  400 mg/m2｝  iv gtt  st  第1日
    处方3   CAP方案。
    ｛NS    40 ml ＋ 环磷酰胺  200 mg/m2｝ iv 第1、3、5日各1次
    ｛5%GS    500 ml ＋ 阿霉素    40 mg/m2｝ iv gtt  st 第1日
    ｛NS    250 ml ＋ 顺铂 30 mg/m2｝  iv gtt  第1、3、5日各1次
    处方4   CMFVP方案。
    ｛NS    40 ml ＋ 环磷酰胺  200 mg/m2｝ iv 第1、3、5日各1次
    ｛NS    40 ml ＋ 甲氨蝶呤  20 mg/m2｝ iv 第2、4日各1次
    ｛5%GS    500 ml ＋ 氟尿嘧啶  400 mg/m2｝ iv gtt  第1、3、5日各1次
    ｛NS    40 ml ＋ 长春新碱  1 mg/m2｝ iv 第1、5日各1次
    泼尼松(强的松．PDN)  40 mg／m2  tid
    处方5  PE方案。
    ｛NS 250 ml ＋ 顺铂    30 mg/m2｝ iv gtt   第1、3、5日各1次
    ｛NS    250 ml ＋ 鬼臼乙叉苷  100 mg｝     iv gtt  第1、3、5日各1次
    处方6  ｛5%GS    500 ml ＋ 阿霉素 40 mg/m2 ｝iv gtt  st 第1日
    ｛5%GS    500 ml ＋ 丝裂霉素 10 mg／m2｝ iv gtt st 第1日
    处方7   ｛5%GS    500 ml ＋ 氟尿嘧啶  400 mg/m2｝    iv gtt  qd 第1～5日
    ｛ 5%GS    500 ml ＋ 四氢叶酸(CF) 200 mg/m2 ｝   iv gtt  qd 第1～5日
    处方8  3M方案。
    ｛ 5%GS    500 ml ＋ 丝裂霉素 8 mg/m2 ｝   iv gtt  st 第1日
    ｛ NS    40 ml ＋ 甲氨蝶呤35 mg/m2 ｝   iv  st 第1日
    ｛ 5%GS    500 ml ＋ 米托葸醌  8 mg/m2 ｝     iv gtt  st 第1日
    处方9 药物治疗中的竞争性治疗。
    三苯氧胺  10 mg bid 持续至少2年  ，
    处方1 0 添加性治疗。
    甲孕酮  500 mg qd
    或  甲地孕酮(MA)  160 mg qd
    处方1 1  抑制性治疗，适合于晚期绝经后病人。
    氨苯哌酮(AG)  500 mg qd
    处方1 2生物治疗。可选择“(1)～(5)”之一。
    (1) ｛ NS    500 ml ＋ 白细胞介素-2 50万～200万U ｝     iv gtt 3次／周 共5周
    (2)干扰素  100万～300万U  im 3次／周 共5周
    (3)干扰素  300万U  im  qd 共14日
    (4)胸腺肽 20～40 mg  im qod 共5周
    (5)  ｛ NS    500 ml ＋ 胸腺肽    160 mg ｝  iv gtt 3次／周  共5周
注意事项    1．乳腺癌的治疗，从原始的简单手术切除、乳腺癌根治切除到乳腺癌超根治切除，历经了漫长的岁月。直到20世纪70年代，采取了外科手术与全身辅助化疗相结合的综合治疗方法。目前手术治疗仍是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。当今手术治疗总的趋势是：在不影响充分切除的前提下，尽量采用破坏性较小的术式，即改良根治术（仿根治术）。
    2．一般经病理证实的0期及Ⅰ期乳腺癌，采用保留胸大肌及胸小肌的仿根治术；Ⅱ期乳腺癌，采用保留胸大肌切除胸小肌的仿根治术；或者0、Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌均可采用原发癌的局部切除合并放疗。
    3.乳腺癌的化疗包括术前化疗、术后化疗和根治性化疗。术前化疗或称新辅助化疗，在近年已引起广泛重视，是乳腺癌治疗的一个新动向。其目的并非仅限于使较大的瘤体缩小以增加施行保留乳房手术的几率，更重要的应是希望利用微转移癌术前所同有的生物学特点，采用术前化疗能够发挥较高的控制效果，从而可以最大程度地消灭微转移癌灶并改善其远期疗效，较常采用的化疗方案是处方2．一般应用6个疗程。术后化疗和根治性化疗一般采用的化疗方案基本相同，如处方1（连用6～8周）、处方2、处方3（间隔3～4周）、处方4（间隔3～4周）和处方5（间隔3～4周）。但术后化疗一般为6～8个疗程，而根治性化疗一般采用8个疗程以上。如果采用以上方案无效，则可以采用处方6、处方7或处方8，即所谓二线方案。
    4．在应用化学治疗时需注意骨髓抑制、消化道反应、肝肾毒性等。
    5．随着手术范围的缩小，保留器官的趋势日益增加，目前乳腺癌放射治疗的地位越来越重要。无论是对原发部位和区域的预防照射，或对晚期乳腺癌的复发和转移灶的照射，放射治疗已成为不可缺少的重要手段之一。
    6．乳腺癌的放射治疗包括根治性放疗、姑息性放疗、预防性放疗、治疗性放疗、术前放疗和术后放疗，具体采用何种方案应根据具体病例具体分析，要做到放疗个体化。
    7．乳腺癌足激素依赖性肿瘤，在适当选择病例的情况下，内分泌治疗的效果并不亚于化疗。手术切除内分泌器官（如卵巢、肾上腺、垂体）．近年除了在必要的情况下仍施行卵巢切除术外，其他内分泌器官的切除已基本不用，代之以药物性内分泌治疗。其中最常用的是处方9，一般认为至少应用2年，在用药期间要注意肝功能的损害。处方10和处方11在临床上也应用，一般认为至少应用6～12个月才有效。
    8．乳腺癌的生物治疗包括免疫治疗和基因治疗，是继手术、放化疗之后的又一种新的治疗手段，而且与原有的治疗方法相结合，成为乳腺癌综合治疗的手段之一。免疫治疗的原则是间断、交替、长期。处方1 2是日前临床经常应用的方案。基因治疗也在进一步的研究之中，相信在不久的将来会给乳腺癌的治疗带来革命性的效果。
    （彭根大）
录自《妇产科临床处方手册》