名称不稳定型心绞痛
类别西医疾病
概述    不稳定型心绞痛( US)是冠心病的一种重要表现，它是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合征。它标志着冠心病由慢性期转变为急性期，由稳定状态转化为不稳定状态。不稳定型心绞痛、ST段抬高和非ST段抬高急性心肌梗死统称为急性冠状动脉综合征( ACS)。
诊断    1．临床表现 根据不同的临床特点，分为五种类型：
    (1)初发劳力性心绞痛  指近1个月内突然发作的劳力性心绞痛。
    (2)恶化劳力性心绞痛 是指原有劳力性心绞痛患者在短期内突然发作较前频繁及疼痛程度加重，或疼痛时间延长，且硝酸甘油效果减弱。
    (3)卧位性心绞痛 本型患者多有较长的劳力性心绞痛病史。心绞痛于夜间睡眠时发作。
    (4)自发性心绞痛  心绞痛发作与心肌需氧量增加无关，疼痛程度较重，时限较长，不易被硝酸甘油所缓解。
    其中变异型心绞痛有如下特点：①无体力活动或情绪刺激下发生的静息性胸痛；②发作时心电图呈ST段抬高，疼痛消失后ST段恢复；③可伴严重心律失常包括室性心动过速、心室颤动；④可发展为急性心肌梗死或发生猝死。
    (5)梗死后心绞痛 指心肌梗死发生后1个月内出现的心绞痛。
    2．辅助检查
    (1)心电图  心绞痛发作时，大多数患者表现为ST段压低，部分有T波倒置，少数表现为ST段抬高，T波高耸及过去倒置的T波呈假性正常化。
    (2)心肌酶学检查 CK及CK - MB阴性，肌钙蛋白T或I阴性，也可呈阳性。
    3．不稳定型心绞痛危险度分层（表3－15）。
    表3－15 不稳定型心绞痛危险度分层
治疗    一旦确诊为不稳定型心绞痛，特别是到达医院后仍有胸痛等症状，应尽快进行强化治疗。
    1．一般治疗  卧床休息，吸氧，使用镇静剂。
    2．药物治疗。
    3．冠状动脉旁路移植术(CABG)。
    4．经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。
方案    1．抗血小板聚集药物
    (1)水溶性阿司匹林  150～300mg  嚼服  st
    以后每日75～150mg  嚼服  qd
    (2)氯吡格雷  75mg  qd
    2．抗凝药物  可任选下列一种：
    (1)肝素  60 U/kg(总量不超过5  000 U)  静注  st
    以后12～14 U/(kg．h)  静滴  使APTT维持在对照组的1.5～2.5倍
    (2)低分子肝素(2002年ACC/AHA推荐依诺肝素)  100 IU/kg
    皮下注射  q12 h  3～5d
    3．硝酸盐类  可任选下列一种：
    (1)｛硝酸甘油  5～10mg  ＋  5%GS  250ml｝  静滴  初5～10 ug/min，渐增加剂量至症状消失或出现副作用（头痛或低血压）
    (2)硝酸异山梨酯  100ml  静滴  初60 ug/min，渐至120 ug/min
    4．β受体阻滞剂  下列药物可任选一种：
    (1)美托洛尔  1mg/min(共3～5mg)  静注
    (2) Esmolol   0.1mg/( kg．min)  静注  10min后可增加0.05mg/(kg．min)，至胸痛缓解或出现低血压、心动过缓
    (3)阿替洛尔（氨酰心安）  1mg/5min(共3～5mg)  静注
    病情较轻者，可使用口服β受体阻滞剂制剂（详见稳定型心绞痛）
    5．钙通道阻滞剂 不能耐受β受体阻滞剂或变异型心绞痛，可任选下列一种：
    (1)｛地尔硫卓（合心爽）  30～50mg  ＋  5%GS  250ml｝  静滴（根据血压、心率调整滴数），或合心爽30mg  tid或qid（根据血压、心率调整）
    (2)｛维拉帕米（异搏定）  10～20mg  ＋  5%GS  250ml｝  静滴  2～5ug/(kg．min)
    或  维拉帕米  40mg    tid或qid(根据血压、心率调整)
注意事项    1．肝素应用后6 h或需变更剂量时，应检测APTT时间，此后每6h复查1次，达到对照值1.5～2.0倍。肝素应用时应检测血红蛋白、红细胞比积和血小板。
    2．临床情况出现变化（复发性缺血表现、出血或低血压）应立即再次复查APTT，并检测血红蛋白、红细胞比积及血小板，如后者降低，应警惕为使用肝索引起的血小板减少症。
    3．应用β受体阻滞剂应监测血压、心率(目标心率应降至55～60次/min，稍活动心率增至70次／min)；严重心力衰竭，严重气道病变，支气管哮喘，低血压，休克，PR间期大于0.26 s，二度或三度房室传导阻滞者，避免使用。PR间期大于0.24 s慎用。
    4．对水杨酸制剂过敏，出血倾向者避免使用阿司匹林。
    5．活动性出血，短期内有脑卒中者禁用肝素。
    6．应用硝酸甘油时注意低血压反应。
    7．钙拮抗剂不宜选用短效双氢吡啶类。肺水肿、左心室功能不全、症状性低血压，避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
表格    表3－15《内科临床处方手册》
录自《内科临床处方手册》