名称0389_职业性慢性轻度镉中毒临床路径
类别西医疾病
概述    (2016年版)
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。
    （二）诊断依据。
    根据国家职业卫生标准GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》，参考《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。
    1.职业史：有长期密切的镉及其化合物职业接触史，接触时间原则上不应低于1年；
    2.临床表现：可有头晕、乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体痛等症状；
    3.尿镉测定：连续两次高于5μmol/mol肌酐(5μg/g肌酐)，即连续两次＞5μmol/mol肌酐(5μg/g肌酐)；
    4.下列检查任何一项有改变：
    （1）尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）含量在9.6μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)以上，即≥9.6μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)；?
    （2）尿视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）含量在5.1μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)以上，即≥5.1μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)。
    5.需排除以下疾病：药物性（氨基糖苷类抗生素、抗癌药、多粘菌素等）和其他重金属（汞、铅和铀等）中毒所致肾小管功能障碍，溢出性蛋白尿，Wilson病，特发性 Fanconi 综合征等。
    （三）治疗方案的选择。
    根据GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》、《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。调离接触镉及其他有害作业，戒烟。给予适当营养，尽量避免上呼吸道及其他部位感染，避免使用肾毒性药物及易于诱发肾功能损害的药物，如氨基糖甙类抗生素、磺胺类及非固醇类消炎药等。治疗上以中西医综合疗法为主，包括药物治疗，对症处理，控制血糖、血压、血脂，防治骨痛、骨质疏松，及辅以理疗等。
    （四）标准住院日为21-30天。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.301职业性慢性轻度镉中毒疾病编码。
    2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
    （2）肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂、感染性疾病筛查；
    （3）尿镉（对尿肌酐浓度＜ 0.3g/L或＞3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；
    （4）尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（对尿肌酐浓度＜ 0.3g/L 或＞3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；
    （5）血清β2-MG（尿β2-MG≥9.6μmol/mol肌酐者加做）；
    （6）心电图、胸片及肺功能；
    （7）腹部B超、泌尿系B超；
    （8）嗅觉功能检测、前鼻镜检查。
    2.根据患者病情可选择检查项目：
    （1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）、尿α1-微球蛋白（α1- microglobulin，α1-MG）（对尿镉＞5μmol/mol肌酐者，有条件可选做）；
    （2）24h尿蛋白定量（尿蛋白阳性者可选做）；
    （3）尿蛋白电泳分析（尿蛋白阳性者可选做）；
    （4）尿微量白蛋白测定（怀疑肾小球功能障碍者可选做，尤其是病程较长或尿镉≥20μmol/mol肌酐者）；
    （5）内生肌酐清除率试验；
    （6）骨密度测定、尿钙（怀疑骨质疏松者可选做）；
    （7）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。
    （七）选择用药。
    1.硒锌制剂。
    2.多种维生素：维生素B、D、E等。
    3.抗氧化、清除自由基：虫草制剂、还原型谷胱甘肽等。
    4.改善肾脏血循环药物：丹参制剂、疏血通注射液、参芎注射液等。
    5.防治骨痛、骨质疏松药物：建议根据患者年龄、症状体征和/或骨密度检查结果，酌情使用钙剂、天和骨通、云南白药膏等。
    （八）出院标准。
    1.尿镉及肾功能各项指标稳定或好转；
    2.没有需要继续住院处理的并发症和/或合并症。
    （九）变异及原因分析。
    1.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需复查；
    2.治疗过程中出现严重并发症；
    3.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；
    4.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；
    5.患者因特殊原因要求出院终止治疗。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。
    患者姓名：           性别：     年龄：         住院号          .
    住院日期：     年   月   日  出院日期：      年   月    日  标准住院日：21-30天
    表_862 职业性慢性轻度镉中毒临床路径表单
    表_863 职业性慢性轻度镉中毒临床路径表单
表格    表_862《2016年新发布的临床路径》
    表_863《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》