名称主动脉夹层（内科）临床路径
类别西医疾病
概述    （2019年版）
住院流程    （一）适用对象
    第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.0）。
    （二）诊断依据
    根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）
    1.临床表现：
    （1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。
    （2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征，如四肢特别是双上肢血压不对称。
    2.辅助检查：
    （1）CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。
    （2）多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。
    （三）选择治疗方案的依据
    根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）。
    处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。
    1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。
    2. 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径：硝普钠（或乌拉地尔）加美托洛尔（或艾司洛尔）等，快速（10分钟内）将血压降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。
    （四）标准住院日为5～7天
    （五）进入路径标准
    1.第一诊断必须符合ICD－10:I71.0主动脉夹层疾病编码。
    2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血。
    （2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白。
    （3）心电图、床旁X线胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA。
    （4）四肢血压（ABI）。
    2.根据患者情况可选择：感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、红细胞沉降率等。
    （七）药物选择
    1.急性期早期用药：
    （1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。
    （2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和（或）乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
    2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。
    （八）出院标准
    1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100～120/60～80mmHg，心率控制在50～70次/分。
    2.红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常。
    3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。
    （九）变异及原因分析
    1.病情不稳定，夹层进展。
    2.合并严重并发症。
    3.需要外科手术或介入治疗。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.0）
    患者姓名： 性别：  年龄： 门诊号： 住院号：
    住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日  标准住院日：7～10天
    发病时间： 年 月 日 时 分  到达急诊时间： 年 月 日 时 分
    表_494 主动脉夹层临床路径表单
    表_495 主动脉夹层临床路径表单
表格    表_494《224个病种临床路径》
    表_495《224个病种临床路径》
录自《医师金典》