名称0135_地中海贫血临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    (一)地中海贫血诊断
    A.目的
    确立地中海贫血（Thalassanemia，简称地贫）一般诊疗的标准操作规程，确保患者诊疗的正确性和规范性。
    B.范围
    适用于地贫患者的诊断及其治疗
    C.诊断依据
    根据《血液病诊断及疗效标准》（?第三版，科学出版社）及《血液病学》（第三版，人民卫生出版社）。
    D.进入路径标准。
    （1）第一诊断为地中海贫血
    （2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    E.分型
    （1）α珠蛋白生成障碍性贫血（α地中海贫血）是α珠蛋白链合成不足的结果，α珠蛋白基因缺失数目多少与α珠蛋白链缺乏程度及临床表现严重性平行。当正常人与α地中海贫血基因携带者结合，或是夫妇双方都是α地中海贫血基因携带者，就会产生四种表现型：
    a)α+基因与正常α基因携带者结合，α/β链合成比值基本正常，产生静止型α地中海贫血(α2杂合子)。
    b)α0基因与正常α基因携带者结合，α/β链合成比值减少到0.7，产生α地中海贫血特征(α1杂合子)。静止型携带者及α地中海贫血特征者无任何症状及特征。
    c)HbH病(α1与α2双重杂合子)：HbH患者出生时与正常婴儿一样，未满1岁前多无贫血症状，随着年龄增长逐渐出现典型的HbH病特征，表现为轻至中度的慢性贫血，约2/3以上患者有肝脾肿大，无地中海贫血外貌，生长发育正常。
    d)Hb Bart’s胎儿水肿综合征：α0基因的纯合子，往往在妊娠30~40周成为死胎，流产或早产后胎儿绝大部分在数小时内死亡。
    （2）β珠蛋白生成障碍性贫血（β地中海贫血）是由于β珠蛋白基因突变导致β珠蛋白链合成不足而引起的溶血 。
    a)轻型β地中海贫血：为杂合子β地中海贫血，多数患者无贫血，贫血可因感染、妊娠等情况加重，脾脏可轻度肿大。
    b)中间型β地中海贫血：不依赖输血，临床表现介于重型与轻型β地中海贫血之间的β地中海贫血患者。
    c)重型β地中海贫血：为纯合子β地中海贫血，β珠蛋白链合成完全被抑制（β0地中海贫血），须定期输血维持生命。发育缓慢，肝脾进行性肿大，贫血进行性加重，身体矮小、肌肉无力，骨骼变形，头颅增大，形成典型的“地中海贫血外貌”。
    F.病史采集
    现病史应包括患者症状（贫血、感染等相关症状），初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史（非常重要），询问其他重要脏器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无面容、躯体畸形，有无感染病灶等。
    G.检查项目
    1.常规
    1.1、血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类）
    1.2、尿常规试验
    1.3、大便常规
    1.4、血型
    1.5、病毒感染相关标志物检测
    2  溶血相关检查
    2.1、外周血涂片瑞氏染色（观察成熟红细胞形态）
    2.2、血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白（HP）测定
    2.3、酸化血清溶血试验（Ham’s）、Coombs试验（直接、间接），如为阳性，则测定亚型
    2.4、红细胞盐水渗透脆性试验（EOF），含孵育后EOF
    2.5、酸化甘油溶血试验（AGLT50）
    2.6、蔗糖高渗冷溶血试验（SHTCL）
    2.7、葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）、丙酮酸激酶（PK）、葡萄糖磷酸异构酶（GPI）、嘧啶5’-核苷酸酶（P5’N）活性测定
    2.8、热不稳定试验（HIT）
    2.9、异丙醇试验（IPT）
    2.10、高铁血红蛋白还原试验（MHb-RT）
    2.11、抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2定量（HbA2）
    2.12、血红蛋白电泳
    2.13、α/β肽链合成比例分析
    2.14、SDS-PAGE红细胞膜蛋白电泳
    2.15、地中海贫血基因缺陷全套分析
    3、骨髓
    3.1、形态学分类
    3.2、骨髓病理活检+嗜银染色
    3.3、N-ALP(血涂片)、有核红细胞PAS染色、铁染色
    3.4、骨髓透射电镜检查（有核红细胞超微结构异常）
    3.5、染色体核型
    4、生化检查
    4.1、肝肾功能、血糖
    4.2、电解质六项
    4.3、乳酸脱氢酶及同工酶
    4.4、血清铁四项
    4.5、血清铁蛋白、叶酸、VitB12水平
    5、免疫学
    5.1、免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）
    5.2、淋巴细胞亚群
    5.3、甲功全项
    6、其他
    6.1、心电图　
    6.2、胸片　
    6.3、腹部超声
    6.4、泌尿系超声
    6.5、心脏彩超
    6.6、心脏、肝脏MRI,评价脏器铁负荷
    (二)地中海贫血的治疗
    α地中海贫血分型治疗：
    1.1静止型携带者静止型携带者及α地中海贫血特征无需治疗
    HbH病患者有急性溶血症状、贫血严重时可以输血。
    1.3贫血不严重的无需治疗，贫血严重、经常发生感染或溶血加重者可考虑作脾切除术或脾动脉栓塞治疗，疗效良好。
    Hb Bart’s胎儿水肿综合征多于出生前死亡，目前无治疗办法，重点在于预防
    β地中海贫血分型治疗：
    轻型β地中海贫血无需治疗，
    中间型及重型β地中海贫血采用以下措施治疗：
    2.2.1. 输血  维持患儿的正常血红蛋白水平，以防慢性血氧不足。重型β地中海贫血主张采用高输血法维持患者Hb在100~120g/L之间。中间型β地中海贫血大多数平时无需依赖长期规则输血，若感染后，暂时的Hb下降，输血后可回升，对孕妊期间的中间型β地中海贫血患者，需规则输血。
    2.2.2. 铁鳌合剂治疗  长期反复输血及骨髓红系细胞造血过盛，体内铁负荷过重，引起血色病。接受输血10~20单位红细胞或血清铁蛋白浓度在1000ug/L以上时应开始应用去铁治疗。目前可选择的铁鳌合剂有：去铁胺(Desferrioxamine, DFO)，去铁酮(Deferiprone,L1)，及地拉罗司（Deferasirox，Exjade）。
    2.2.3. 脾切除及脾动脉栓塞   对巨脾或及脾功能亢进者可行脾切除术或脾动脉栓塞术，以减轻溶血。
    2.2.4. 抗氧化剂   如维生素E50mg/d，维生素C100~200mg/d；阿魏酸纳(当归的成份之一)，剂量为150~300mg/d等能稳定红细胞膜，减轻溶血。
    2.2.5. γ珠蛋白基因活化剂   如羟基脲（Hydroxycarbamide）剂量为25~50 mg/kg.d，5-氮胞苷（Azacytidine，5-Aza）、白消安（Busulfan）、丁酸钠类等药物，能活化γ珠蛋白基因的表达，增加γ珠蛋白链的合成，增加HbF的合成，改善贫血症状。该类药物对中间型β地中海贫血效果较好，但对重型β地中海贫血效果较差。
    2.2.6. 造血干细胞移植   异基因骨髓移植、外周血干细胞移植及脐带血移植是目前根治重型β地中海贫血的唯一方法。
    （三）标准住院日为8-10天内
    （四）治疗开始于诊断后第1天
    （五）出院标准。
    1.一般情况良好。
    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    六．变异及原因分析。
    溶血危象、再障危象、常规治疗无效、发生严重并发症等，则退出该路径。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为地中海贫血
    患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
    住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：8-10天内
    表_292 地中海贫血临床路径表单
    表_293 地中海贫血临床路径表单
表格    表_292《2016年新发布的临床路径》
    表_293《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》