名称严重急性呼吸综合征
类别西医疾病
概述    传染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia)是一种新发现的传染性强的呼吸系统疾病，又称为重症急性呼吸综合征(severe acuterespiratory syndrome，SARS)，认为由一种冠状病毒亚型引起，曾在我国部分地区和世界上30多个国家或地区流行，危害颇大。
诊断    1．流行病学资料
    (1)与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。
    (2)发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎疫情的地区。
    2．症状与体征
    (1)起病急，以发热为首发症状，体温一般超过38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节疼痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻。少数患者不以发热为首发症状。
    (2)常无上呼吸道卡他症状；有干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者呼吸急促或呼吸窘迫。
    (3)肺部体征不明显，部分患者有少许湿哕音，或肺实变体征。
    3．实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
    4．胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影；累及多叶或双侧肺，阴影吸收消散较慢；可与症状、体征不一致。若胸片阴性，1～2 d后应复查。
    5．抗菌药物治疗 无明显疗效。
    ＆诊断标准
    1．疑似诊断标准  符合上述1(1)+2+3条，或1(2)+2+4条，或2+3+4条。医学观察病例的诊断标准1(2)+2+3条。
    2．临床诊断标准  1(1)+2+4条，或1(2)+2+3+4条，或1(2)+2+4+5条。
    3．重症病例的诊断标准  符合以下标准中的1条即可诊断。
    (1)呼吸困难，呼吸频率＞30次／min。
    (2)低氧血症，在吸氧3～5 L／rnin时，动脉血氧分压(Pa02)＜70 mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SaO2)＜93%;或已可诊断为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
    (3)多叶病变或X线胸片显示48 h内病灶进展50%。
    (4)休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。
    (5)具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄＞50岁。
治疗    1．严密监测病情变化。多数患者发病后14 d内都可能属于进展期，必须密切观察，监测体温、呼吸频率、Sa02或动脉血气分析，血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2～3 d），心、肝、肾功能等。
    2．对症治疗
    (1)避免剧烈咳嗽，可给予镇咳剂；咳痰者给予祛痰药。
    (2)发热超过38.5℃，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药，高热者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施。
    (3)出现休克或MODS，给予相应处理。
    (4)加强营养支持，注意水、电解质平衡。
    3．出现气促或缺氧时给予持续鼻导管或面罩吸氧。无效者使用无创正压机械通气(NPPV)。指征：呼吸频率>30次/min;吸氧3～5 L／min时，SaO2<93%。但严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5 L/min时，SaO2<90%或氧合指数<200 mmHg，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应及时考虑进行有创的正压通气治疗。
    4．糖皮质激素的应用指征  ①有严重中毒症状，高热3d不退。②48 h内肺部阴影进展超过50%。③出现ALI或ARDS。
    5．ARDS可选用氨溴索1 000 mg/d，或N-乙酰半胱氨酸。
    6．预防和治疗继发细菌感染。依据临床情况及痰培养结果，选用大环内酯类、氟喹诺酮类等抗生素。
    7．早期可试用抗病毒药物。亦可试用增强免疫功能的药物。
    8．中药辅助治疗。
    9．心理治疗，消除紧张、恐惧、绝望等心理，建立信心，配合治疗。
方案    传染性非典型肺炎的治疗，应依据疾病的不同时期、不同程度及患者的具体情况决定治疗方案。
    处方1  适用于疾病早期，临床症状较轻者。并可根据症状加用对症治疗药物（镇咳、祛痰、退热等）。
    利巴韦林  200mg  tid
    阿奇霉素  500mg  qd
    干扰素α  300万U  皮下或肌注  st
    或    利巴韦林  200mg  tid
    左氧氟沙星  100mg    tid
    干扰素α  300万U  皮下或肌注  st
    或    ｛利巴韦林  400mg  ＋  NS  100ml ｝静滴bid
    ｛阿奇霉素  500mg  ＋  5%GS  250ml ｝ 静滴  qd
    干扰素α  300万U  皮下或肌注  st
    或    ｛利巴韦林  400mg  ＋  NS  100ml ｝ 静滴  bid
    ｛左氧氟沙星  200mg  ＋  NS  100ml｝  静滴  qd
    干扰素α  300万U  皮下或肌注  st
    处方2  适用于疾病中期（极期），肺部炎症反应重或临床症状严重者。有继发感染时加用针对性抗感染药物。
    ｛甲泼尼龙  80～160mg  ＋  NS  100ml  ｝  静滴  bid或tid
    必要时加用下列一种抗菌药物：
    ｛阿奇霉素  500mg  ＋  5%GS  250ml ｝ 静滴  qd
    ｛左氧氟沙星  200mg  ＋  NS  100ml ｝ 静滴  qd或bid
    ｛头孢拉定  2～3g  ＋  生理盐水  100ml｝静滴  q12h或q8h
    ｛头孢呋辛钠  1.5g  ＋  NS  100ml｝静滴  q12h
    ｛头孢曲松  2g  ＋  NS  100ml｝静滴  qd或q12h
    ｛头孢哌酮舒巴坦  2g  ＋  NS  100ml｝静滴  q12h
    ｛亚胺培南西司他丁钠  0.5g  ＋  NS  100ml｝静滴  q6 h～q8 h
    ｛万古霉素  0.5g  ＋  NS  100ml｝静滴  q6～8h
    处方3  痰液多时，可在处方1或处方2基础上加用祛痰药。
    氨溴索  30mg  tid
    溴己新（必嗽平）  16mg  tid
    桃金娘醇  300mg  tid
    ｛氨溴索  30～120mg  ＋  NS  100ml    ｝静滴   q12h
注意事项    1．传染性非典型肺炎不同时期、不同严重程度治疗原则不同。大体分为三个阶段：
    (1)疾病初期病毒在体内大量复制，致全身炎症反应。次期应以抗病毒治疗和对症治疗为主；同时需心理治疗；无激素使用适应证者，不主张应用激素治疗。
    (2)疾病中期肺部炎症反应及炎症反应失控致肺损伤为主，可合并其他脏器受累，易发生继发感染。治疗主要是抑制肺部炎症反应，应用糖皮质激素，必要时应用大剂量丙种球蛋白。同时给予呼吸支持，营养维持和处理并发症。注意防止激素的不良反应，纠正水、电解质失衡。加强心理治疗。
    (3)疾病后期  肺部炎症开始消退，症状逐渐缓解。此期以加速炎症吸收、防止肺纤维化为主。继续使用糖皮质激素并逐渐减量；选用抗肺纤维化药物；处理并发症。
    2．糖皮质激素的使用。目的是抑制肺部炎症反应和炎症反应失控所致肺损伤，但应严格掌握适应证。
    (1)高热不退，物理降温及退热药无效时，临时用小剂量激素。
    (2)肺部炎症明显，伴胸闷、气促者可短期使用。首选甲泼尼龙80～160 mg/d。
    (3)重症患者，可使用大剂量激素，如甲泼尼龙160～320 mg/d，必要时可用500～1000 mg/d冲击治疗。也可选用相当剂量半衰期短的其他制剂。
    (4)激素减量及停药原则
    a．临床症状缓解或胸片阴影有所吸收后逐渐减量停用，剂量及疗程根据病情严重程度和恢复情况而定。
    b．大剂量激素治疗一般不超过1周，冲击治疗一般不超过3d。如无效应考虑其他原因：继发真菌、结核菌感染，心功能不全，糖尿病，水、电解质及酸碱失衡等。
    c．使用激素3d内，可停药；7～10 d内，可每3d减1/3～1／2;超过2周者，每5～7 d减1／3～1/2;用药时间越长，后期减量越慢。
    d．减量时应严密观察，注意病情反复。
    3．儿童忌用阿司匹林，因该药可引起Reye综合征。
    4．通气模式常使用持续气道正压通气(CPAP)或BiPAP，压力水平一般为4～10 cmH2O(0. 39～0. 98 kPa)；吸入氧流量5～8 L／min，维持血氧饱和度(SaO2)>93%。或压力支持通气十呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般为4～10 cmHz0(0. 39～0. 98 kPa)，吸气压力水平一般为10～20  cmH20(0.98～1.96 kPa)。无创正压机械通气( NPPV)应持续使用，暂停时间不宜超过30 min，直到病情缓解。
    （李梅梅黄茂）
录自《医师金典》