名称二尖瓣手术、三尖瓣手术和心房颤动手术临床路径
类别西医疾病
概述    （2019年版）
住院流程    （一）适用对象
    因二尖瓣、三尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术 (ICD-9-CM-3：35.02001，35.02003，35.12001，35.12002，35.23001，35.24001，35.33001)、三尖瓣（ICD-9-CM-3：35.04，35.14）合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（ICD-9-CM-3：37.33001）。
    （二）手术指征
    根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏协会和美国心脏病学会编著，Journal of the American College of Cardiology，2014年）；《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著，Circulation，2017年）；《2017年欧洲瓣膜性心脏病管理指南》（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会，European Heart Journal， 2017年）；2017年欧洲瓣膜性心脏病指南（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会编著，European Heart Journal，2017年）；2016年欧洲心脏病学会房颤治疗指南（欧洲心脏病学会编著，中国卒中杂志.2017,12(5):446-452）；2017年STS房颤临床治疗指南（美国胸外科医师学会编著，Ann Thorac Surg. 2017 Jan;103(1):329-341.）。
    1.诊断：二尖瓣狭窄或关闭不全，三尖瓣关闭不全，心房颤动。
    2.完成心脏超声检查，有下列一项者：
    （1）心房颤动，二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。
    （2）心房颤动，二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
    3.经胸心脏超声提示，三尖瓣瓣环直径＞40mm。
    4.房颤的判定，24小时动脉心电图关系到术前住院时间。
    （三）标准住院日通常≤18天
    （四）进入路径标准
    因二尖瓣、三尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术 (北京版RC022-ICD-9：35.02001，35.02003，35.12001，35.12002，35.23001，35.24001，35.33001)、三尖瓣（北京版RC022-ICD-9：35.04，35.14）合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（北京版RC022-ICD-9：37.33001）。
    当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （五）术前准备（评估）≤5个工作日
    1.必需的检查项目
    （1）血常规、尿常规。
    （2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；
    （3）24小时动态心电图、心电图、胸部X线平片、超声心动图、头颅CT或MR检查。
    2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查、B型脑利钠肽等。
    （七）预防性抗菌药物选择与使用时机
    1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药。
    2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
    （八）手术日为入院5个工作日以内
    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.体外循环辅助。
    3.手术植入物：人工腱索、人工瓣环、人工瓣膜（机械瓣或生物瓣）、胸骨固定钢丝等。
    4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
    5.输血及血液制品：视术中情况而定。
    （九）术后住院恢复≤13天
    1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。
    2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图，24小时心电图。
    3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
    4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，根据植入物的类型决定抗凝治疗的时长。
    5.根据病情需要进行强心、利尿、补钾等治疗。
    （十）出院标准
    1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。
    2.引流管拔除、切口愈合无感染。
    3.无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。
    4.抗凝治疗基本稳定。
    5.胸部X线平片、超声心动图证实二尖瓣成形术后二尖瓣启闭良好，或瓣膜置换术后人工瓣膜功能良好，无瓣周漏，无相关并发症。
    6.动态心电图未提示有需植入起搏器的心律失常。
    （十一）变异及原因分析
    1.围手术期并发症：左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
    2.二尖瓣成形术后，二尖瓣中大量反流，需要二次手术的患者，住院时间及费用增加。
    3.心房颤动射频消融术后，需要安装永久起搏器的，住院时间及费用增加。
    4.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
    5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，治疗费用存在差异。
    6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长，费用增加。
临床路径表单    适用对象：因二尖瓣、三尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术 (ICD-9-CM-3：35.02001，35.02003，35.12001，35.12002，35.23001，35.24001，35.33001)、三尖瓣（ICD-9-CM-3：35.04，35.14）合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（ICD-9-CM-3：37.33001）
    患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
    住院日期： 年 月 日  出院日期： 年 月 日   标准住院日：≤18天
    术前危险因素：
    □ 糖尿病   □ 既往心肌梗死  □ 既往脑卒中  □ 急迫或急诊手术　
    NYHA：□Ⅰ级  □Ⅱ级  □Ⅲ级  □Ⅳ级    LVEF：_____  血脂：_____  肌酐：____
    表_465 心脏二尖瓣病变临床路径表单
    表_466 心脏二尖瓣病变临床路径表单
    表_467 心脏二尖瓣病变临床路径表单
表格    表_465《224个病种临床路径》
    表_466《224个病种临床路径》
    表_467《224个病种临床路径》
录自《医师金典》