名称0419_特应性皮炎临床路径
类别西医疾病
概述    （2016版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为特应性皮炎（ICD-10：L20.900）。
    （二）诊断依据。
    根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》（中华皮肤科杂志, 2014,47(7):511-514）。
    根据国际公认的William‘s诊断标准。满足一条主要标准，加上3条或者3条以上的次要标准即可确定诊断。
    1.主要标准：皮肤瘙痒
    2.次要标准：①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部）；②个人哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③全身皮肤干燥史；④屈侧可见湿疹（或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）。
    （三）治疗方案的选择。
    根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》（中华皮肤科杂志, 2014,47(7):511-514）。
    1.一般治疗：健康教育；皮肤管理；避免诱发和加重因素。
    2.外用药物治疗：根据皮损部位、特点和患者年龄调整用药。
    （1）糖皮质激素；
    （2）钙调磷酸酶抑制剂；
    （3）抗生素；
    （4）止痒剂。
    3.系统治疗：如果患者病情评估为中重度AD，或者局限性的重症皮损，可根据具体情况选用。
    （1）糖皮质激素；
    （2）免疫抑制剂；
    （3）抗生素；
    （4）抗组胺药；
    （5）其他：甘草酸苷、曲尼司特、复合维生素等；
    （6）中医中药。
    4.紫外线治疗：考虑患者年龄和皮损特点。
    （四）标准住院日为14-21日。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：L20.900特应性皮炎疾病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
    （2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质、；
    （3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；
    2.根据患者病情可选择的检查项目：
    （1）过敏原筛查；
    （2）组织病理学检查；
    （3）感染学指标：乙肝、丙肝、梅毒血清学、HIV、结核杆菌特异性抗体；
    （4）免疫学指标：抗核抗体、抗ENA多肽抗体、补体、免疫球蛋白；
    （七）治疗方案与药物选择。
    1.一般治疗：避免精神紧张、情绪疏导和缓解焦虑不安的情绪；避免致敏食物和/或吸入物等过敏原刺激、避免毛织物、出汗、热水烫洗和搔抓等不良刺激、指导正确洗浴和皮肤护理、修护皮肤屏障。有活动性损害时，避免接触单纯疱疹患者，以免发生疱疹样湿疹。
    2.外用治疗：根据患者的临床表现，遵循外用药的基本原则选用合适药物及合适的剂型。
    （1）糖皮质激素：应按照《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》（中华皮肤科杂志, 2014,47(7):511-514）中提及的用药原则用药。局部间断外用糖皮质激素是治疗AD的一线选择。根据患者的年龄、皮损部位及病情程度选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂，一般初治时应选用强度足够的制剂，以求在数天内明显控制炎症。但是，在面部、颈部及皱褶部位应选用相对弱效的糖皮质激素，应避免使用强效含氟制剂。具体时间视病情而定。用药期间注意观察局部和系统不良反应。
    （2）钙调磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，具有较强的选择性抗炎作用，且可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其是面颈部和褶皱部位。可与糖皮质激素合并使用或者序贯使用。不良反应主要是用药后局部短时间的烧灼和刺激感。
    （3）抗生素：由于细菌或真菌可通过产生超抗原或作为变应原而诱发或加重病情，故当皮损渗出明显或者有感染时选用。具体时间视病情而定。
    （5）止痒剂：可短期内使用以减轻瘙痒症状。
    3.系统治疗：
    （1）抗组胺药：根据病情和年龄选用一代或者二代抗组胺药。有镇静作用的第一代抗组胺药可有效缓解瘙痒，优于第二代抗组胺药，尤其适用于伴有睡眠紊乱的患者。具体用药时间视病情而定。
    （2）白三烯受体阻滞剂：主要稳定肥大细胞和拮抗介质与受体的结合，主要适用于伴有气道过敏症状的患者。具体用药时间视病情而定。
    （3）抗感染药物：有细菌感染时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，用药时间7-10天，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。
    （4）糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物，尤其是儿童。但对病情严重的患者可予中小剂量短期用药。病情好转后应及时逐渐减量、停药，以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳。用药时间视病情而定，一般7-14天。
    （5）免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者，或者糖皮质激素不适用的患者。推荐使用环孢素，起始剂量2.5～3.5mg/kg·d，分两次口服，最大5mg/kg·d，病情控制后可渐减少至最小量维持；用药期间注意其不良反应，用药期间应监测血压和肾功能，应用期间建议不要同时光疗。环孢素无效或禁忌时可选用硫唑嘌呤或霉酚酸酯。硫唑嘌呤用药前需测嘌呤甲基转移酶，此酶缺陷者禁用，推荐剂量1～3mg/kg·d，分1～2次口服，不良反应相对较少，但应定期监测白细胞和肝功能。霉酚酸酯治疗AD推荐剂量是每天2g口服，12小时一次，但要注意不良反应，常见有恶心、呕吐等消化道反应，其次中性粒细胞减少。
    （6）其他：甘草酸苷、复合维生素等；
    （7）中医中药：需辩证施治。中成药雷公藤、雷公藤多甙作为免疫抑制剂也可用于难治性AD。中药引起药物性肝炎较常见，服用时需密切监测。
    4. 物理疗法：主要以窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1为主。视患者的年龄和皮损表现而定。       　
    （八）入院后复查的检查项目。
    根据患者情况复查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
    （九）出院标准。
    1. 皮疹痊愈：无新发皮疹，原有皮损基本消退。
    2. 没有需要住院处理的并发症。
    （九）变异及原因分析。
    1.对常规治疗效果差，需适当延长住院时间。
    2.继发严重感染者（如败血症、疱疹病毒感染等）。
    3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症，需要进行相关的治疗。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为特应性皮炎的患者（ICD-10：L20.900）
    患者姓名：         性别：      年龄：        门诊号：         住院号：                  　
    住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   标准住院日：14-21日
    表_926 特应性皮炎临床路径表单
    表_927 特应性皮炎临床路径表单
表格    表_926《2016年新发布的临床路径》
    表_927《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》