名称0149_成人急性早幼粒细胞白血病临床路径
类别西医疾病
概述    (2016年版)
住院流程    （一）适用对象：
    第一诊断为急性早幼粒细胞白血病(ICD-10：C92.4，M9866/3)的成人（≥16岁）患者。
    （二）诊断依据。
    按《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（张之南、沈悌主编，第三版，科学出版社，2008年）诊断。  具体为：
    1.有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
    2.血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。
    3.骨髓检查：形态学（包括组化）。
    4.免疫分型。
    5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH（必要时）。
    6.分子生物学检查检测到PML/RAR融合基因，部分可伴有FLT3-ITD基因突变。(非典型APL显示为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b-RAR等分子改变)。
    （三）选择治疗方案的依据。
    根据《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）》（中华医学会血液学分会、中国医师协会血液学医师分会）确定治疗方案和疗程。
    1.诱导治疗：根据诱导前外周血（WBC、PLT）进行危险分层。
    （1）低/中危组(诱导前外周血WBC≤10×10^9/L)：
    ①全反式维甲酸(ATRA)+ 柔红霉素(DNR) 或去甲氧柔红霉素(IDA)；
    ②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；
    ③ATRA+亚砷酸或口服砷剂。
    （2）高危组(诱导前外周血WBC>10×10^9/L)：
    ①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；
    ②ATRA+蒽环类药物；
    ③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷(Ara-C)。
    药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整)：
    ATRA 20mg·m^-2·d^-1口服至血液学完全缓解(CR)；
    亚砷酸 0.16mg·kg^-1·d^-1静脉滴注至CR；
    口服砷剂 60mg·kg^-1·d^-1口服至CR；
    DNR 25～45mg·m^-2·d^-1静脉注射，第2、4、6或第8天；
    IDA 8～12mg·m^-2·d^-1静脉注射，第2、4、6或第8天；
    Ara-C 150mg·m^-2·d^-1静脉注射，第1～7天。
    诱导阶段评估：诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况，一般在第4～6周、血细胞恢复后进行骨髓评价。此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。诱导治疗失败患者的治疗退出本临床路径。
    2.缓解后巩固治疗。依据危险分层[高危组患者(包括WBC>10×10^9/L或FLT3-ITD阳性)、低/中危组患者(WBC≤10×10^9/L)]进行治疗。
    2.1．ATRA+蒽环类药物达到CR者：
    （1）低/中危组：ATRA+蒽环类药物×3d，共2个疗程；
    （2）高危组：
    ①ATRA+亚砷酸+蒽环类药物×3d+Ara-C 150mg·m^-2·d^-1×7d，共2～4个疗程；
    ②ATRA+高三尖杉酯碱（HHT）2mg·m^-2·d^-1×3d+ Ara-C 1g·m^-2，q12h×3d，1～2个疗程。
    以上每个疗程中ATRA用法为20mg·m^-2·d^-1口服14d。
    2.2．ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者：
    （1）ATRA+亚砷酸×14d，共巩固治疗4～6个疗程；或
    （2）蒽环类药物×3d+Ara-C 100mg·m^-2·d^-1×5d，共3个疗程；
    巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。
    3.维持治疗。依据危险度分层进行。
    3.1.低/中危组：
    （1）ATRA 20mg·m^-2·d^-1×14d，间歇14d(第1个月)；亚砷酸0.16mg·kg^-1·d^-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)；完成5个循环周期。
    （2）ATRA 20mg·m^-2·d^-1×14d，间歇14d(第1个月)；口服砷剂60mg·kg^-1·d^-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)；完成8个循环周期（2年）。
    3.2.高危组：
    （1）ATRA 20 mg·m^-2·d^-1×14d，间歇14d(第1个月)；亚砷酸0.16mg·kg^-1·d^-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)或亚砷酸0.16mg·kg^-1·d^-1×28d（第2个月）；甲氨蝶呤(MTX)15mg·m^-2 ，qw×4次，或者6-巯基嘌呤(6-MP)50mg·m^-2·d^-1共2～4周(第3个月)。完成5个循环周期。
    （2）ATRA 20mg·m^-2·d^-1×14d，间歇14d(第1个月)；口服砷剂60mg·kg^-1·d^-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)；完成8个循环周期（2年）。
    4.中枢神经系统白血病（CNSL）的防治。
    CNSL的预防，诊断时为低/中危患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危或复发患者，应进行6次预防性鞘内治疗。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：
    甲氨喋呤（MTX）10～15mg，
    Ara-C 40～50mg，
    地塞米松（DXM）5mg。
    5.维持治疗期间的随访监测治疗。
    维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。
    （四）根据患者的疾病状态选择路径。
    初治APL的临床路径和完全缓解的APL临床路径（附后）。
录自《医师金典》