名称0327_股骨粗隆间骨折临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10：S72.726）；
    行切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）。
    （二）诊断依据。
    根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
    1.病史：外伤史。
    2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
    3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨粗隆间骨折。
    （三）治疗方案的选择及依据。
    根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
    1.不稳定的新鲜（<3周）股骨粗隆间骨折。
    2.无手术禁忌证；
    3.根据骨折严重程度，可选用钉板系统或髓内钉系统。
    （四）标准住院日7-14天。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.726股骨粗隆间骨折疾病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    3.单纯闭合性新鲜股骨粗隆间骨折（<3周）。
    4.除外病理性骨折。
    （六）术前准备为住院第1-5天。
    1.必须的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规;
    （2）血生化（肝肾功能、电解质、血糖等）；
    （3）凝血功能;
    （4）血型
    （5）输血常规；
    （6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）
    （7）髋关节正侧位X线片；
    （8）胸片、心电图。
    2.根据患者病情可选择：
    （1）必要时行下肢深静脉超声检查（既往静脉血栓栓塞症或肺栓塞病史、肥胖、瘫痪、入院时骨折超过3天、有下肢深静脉形成的症状和体征者）；
    （2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；
    （3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊，并根据要求进行相关检查；
    （4）双能X线骨密度检查（患者年龄≥60岁，低能量致伤）
    （七）选择用药。
    1.抗菌药物：由于是闭合性骨折，术前准备期间不给予抗生素。
    2.预防静脉血栓栓塞症处理：预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。如无禁忌症，可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。术前皮下给予常规剂量的低分子肝素，术前12小时停用。对于高出血风险或肝肾功能严重损害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理预防措施。
    3.术前抗骨质疏松治疗：术前常规进行骨质疏松知识宣教。入院后给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D外, 必要时给予抗骨质疏松药物治疗（如常规剂量的降钙素等）。
    4.术前镇痛：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。常用方法包括非药物治疗、外用药、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。
    （八）手术日为入院第2-6天。
    1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。
    2.手术方式：闭合或有限切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）。
    3.手术内植物：接骨板、螺钉、髓内钉系统。
    4.抗菌药物：由于术中植入内固定，需预防性给予抗生素。在术前0.5小时内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。通常选用头孢二代、三代抗生素。
    5.输血：视术中出血情况而定。
    （九）术后住院恢复期为住院第5-14天。
    1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。
    2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。
    3.术后处理：
    （1）抗菌药物：由于术中植入内固定，通常选用头孢二代、三代抗生素，术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间
    （2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：术后鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作，进行早期功能锻炼、下床活动。如无禁忌症，可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）皮下给予常规剂量的低分子肝素。药物预防时间最短为10天，可延长至11-35天。对于高出血风险或肝肾功能严重损害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理预防措施。
    （3）术后抗骨质疏松治疗：术后继续给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D,必要时给予常规剂量的降钙素直至出院。出院后继续指导患者规范服用抗骨质疏松药物。
    （4）术后镇痛：术后继续对病人疼痛反复进行评估，给予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。
    （5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后第一周进行髋关节活动度和非抗阻外展肌练习。
    （十）出院标准。
    1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
    2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
    3.术后X线片证实复位固定满意。
    4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    （十一）变异及原因分析。
    1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。
    2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
    3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。
    4.节假日：由于患者住院后遇到节假日，而使手术拖延，从而使住院费用增加。
    5.病房的选择：由于患者经济条件差异，选择不同级别的病房或单人病房，导致住院费用存在差异。
    6.因患者及家属对治疗方案选择的犹豫、反复，住院费用出现问题，病人要求指定医生进行手术等原因，导致住院时间延长。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10： S72.726）
    行切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）
    患者姓名：       性别：   年龄：    门诊号：       住院号：        　
    住院日期：     年   月   日     出院日期：    年  月  日   标准住院日：9-11天
    表_694 股骨粗隆间骨折临床路径表单
    表_695 股骨粗隆间骨折临床路径表单
    表_696 股骨粗隆间骨折临床路径表单
表格    表_694《2016年新发布的临床路径》
    表_695《2016年新发布的临床路径》
    表_696《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》