名称	亚急性甲状腺炎
类别	西医疾病
概述	沈隽     通常所说的亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)（简称亚甲炎）是指亚急性疼痛性甲状腺炎。     亚急性疼痛性甲状腺炎又名亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、de Quervain甲状腺炎、假结核性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、匍行性甲状腺炎等。是甲状腺的一种自发缓解性的炎症状态，病程持续数周至数月，有复发可能。特征性表现为甲状腺触痛、疼痛，并向咽、耳部放射，摄碘率受抑制。亚急性疼痛性甲状腺炎占就诊甲状腺疾病的3%～5%，好发年龄为30～50岁，女性的发病率比男性高3倍以上。
病因	倾向于上呼吸道感染。在一些患者血液中发现高滴度的腮腺炎抗体，偶尔也会伴发腮腺炎或睾丸炎，在亚急性甲状腺炎的甲状腺中已培养出腮腺炎病毒。腮腺炎病毒感染仅仅是个例报道，亦有报道该病与其他病毒包括麻疹病毒、流感病毒、腺病毒、柯萨齐病毒、埃可病毒感染有关，还可能与感染性单核细胞增多症、心肌炎、猫抓病等有关。要在患者个体身上鉴定这些病毒存在与否较为困难，其结果通常也不影响诊治。     组织相容性研究显示72%的亚急性甲状腺炎患者出现HLA-B35，也有携带HLA-B3 5的亚急性甲状腺炎患者呈家族性发病的报道，所以亚急性甲状腺炎的易感性受遗传的影响。在遗传易感性的人群中，病毒感染可能会诱发亚急性甲状腺炎。调节免疫系统的一些治疗如白介素一2联合运用肿瘤坏死因子或干扰素、流感疫苗的注射、干扰素治疗慢性乙型及丙型肝炎等有可能导致亚急性甲状腺炎的发生。细胞凋亡、一系列生长因子可能在亚急性甲状腺炎的发生和甲状腺滤泡修复过程中起作用。
病理变化	甲状腺呈微黄色或白色，质地较正常硬。腺体均匀性增大，有时可不对称，一侧腺叶显著增大。病变可伸及被膜表面，也可仅限于甲状腺实质。肉眼可见病变处颜色苍白，与正常组织的界线不清晰。显微镜下，对应于实质破坏及瘢痕组织的区域，可见亚急性、慢性、肉芽肿性的炎性改变。早期浸润的中性粒细胞被淋巴细胞和巨噬细胞替代，少许的小滤泡中有胶质残留。细针穿刺细胞学检查显示蜂窝结构的布局消失、滤泡细胞失去其完整性、出现圆形或卵圆形的巨细胞，巨细胞及退化的甲状腺滤泡聚集成肉芽肿。
病理生理	在滤泡破坏阶段，甲状腺球蛋白和甲状腺激素的释放导致循环中T4、T3升高，TSH被抑制，甲状腺功能被抑制，放射性碘的摄取率降低甚至测不出，激素合成受阻。数周后储备的甲状腺激素耗尽，T4（有时伴T3）降低、TSH适度升高，放射性碘的摄取恢复正常或因TSH的升高而升高，甲状腺激素的合成和分泌有所加强。最后甲状腺激素和TSH恢复正常。
临床表现	发病前数周可能有上呼吸道感染的征象。有些患者的起病较急剧、无明显前驱表现。患者的甲状腺部位剧烈疼痛及触痛，有时因吞咽痛被误认为是咽炎。疼痛始于甲状腺的某一极，然后迅速向腺体的其余部位延伸，疼痛可放射至下颌及耳部。甲状腺正常大小，或腺体肿大至正常的2～3倍，质地稍硬。偶尔病变限于甲状腺的某一叶。     疲劳、食欲缺乏、肌痛、关节痛是常见的伴随症状，有轻到中度发热。在病程的不同阶段，可能出现甲状腺毒症或甲状腺功能减退的表现，最终甲状腺功能恢复正常，只有极少数患者发生永久性的甲状腺功能减退。
实验室检查	白细胞正常或适度升高，血沉明显增快，可达100mm/h，C反应蛋白升高。甲状腺功能在不同阶段，有特征性的变化：①甲状腺毒症阶段：T4、T3水平升高，TSH被抑制，T4/T3高于Graves病或其他功能自主性甲状腺疾病，甲状腺球蛋白水平升高，摄碘率降低；②甲状腺功能减退阶段：T4(有时伴T3)降低、TSH升高；③恢复阶段：各项指标趋于正常。     甲状腺相关抗体（抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗TSH受体抗体）阴性或呈低滴度。     超声声像图表现：甲状腺两叶弥漫性、轻度或中度肿大，内部回声分布不均匀，可见与炎性病灶相对应的低回声或无回声区，无包膜。 CDFI显示低回声或无回声病灶区内血流信号减少或消失，其周围甲状腺内血流信号正常或略增多。甲状腺上、下动脉峰值流速在正常范围内(＜40cm／s)。     如果诊断困难，可以做细针穿刺细胞学检查来明确。
鉴别诊断	（一）急性化脓性甲状腺炎  是甲状腺的化脓性感染，好发生于儿童及青年人，多为连接口咽及甲状腺处存在的瘘管继发感染所致。临床表现为高热、甲状腺部位红、肿、痛，血白细胞升高，无甲状腺功能的改变，细针穿刺细胞学检查可发现病原菌以及炎性细胞浸润。     （二）桥本甲状腺炎  很少发生甲状腺疼痛或触痛，没有特异性的碘代谢紊乱及血沉的变化，甲状腺相关抗体升高，细针穿刺细胞学检查未见巨细胞。     （三）甲状腺出血或坏死  即刻发生的甲状腺剧烈疼痛，可能与甲状腺部位手术、穿刺、药物注射有关，也可继发于结节性甲状腺病变。血沉、甲状腺激素等指标大多正常。可结合多普勒超声显像、细胞学的检查做鉴别。
治疗	亚急性甲状腺炎是一种自限性的疾病，大多仅予对症治疗即可。轻症患者，无需治疗，多数患者在给予相对大剂量的阿司匹林(2～3g/d)或其他非类固醇抗炎药治疗后症状缓解。如果局部或全身症状严重，可给予糖皮质激素治疗，泼尼松起始剂量30～40mg／d，临床症状及血沉指标正常后逐渐减量至停药。本病有20%的复发率，一旦复发，需重新开始激素治疗，撤药更需缓慢，最好等摄碘率正常后停药。出现甲状腺毒症时，β－肾上腺能受体阻滞剂[如普萘洛尔(心得安)]可缓解症状，无需抗甲状腺药治疗。每2～4周监测TSH和游离T4，约10%患者发生永久性甲状腺功能减退，需长期以小剂量左甲状腺素替代治疗。
录自	《实用内科学第13版》