名称	21α-羟化酶缺陷症
类别	西医疾病
病史采集	1．病史概要     陆××，女，10岁，4年前出现阴毛生长，逐渐增多，近两年浓密如成人，且阴蒂变长肥大。近一年出现声音变粗如男孩，无其他不适。病程中患者无畏寒发热，无低热盗汗，无咳嗽咯血，无心悸胸闷，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无多饮、多尿、多食，无怕热多汗，无晕厥抽搐，无意识障碍，智力发育尚可。3岁时家人发现其无阴道，未予特殊治疗。目前精神尚可，饮食好，大小便正常，睡眠可。既往史、个人史无其他特殊。家族史中无类似疾病。     2．病史分析     (1)在体毛增多的病史采集中，重点了解体毛的分布、患者的生长发育过程、智力状况及其他伴随症状，大致可以确定皮质醇增多症、肾上腺男性化肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征和特发性多毛可能。     (2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于下列几项疾病的鉴别。多血质外貌、满月脸、水牛背、高血压、痤疮、紫纹等典型临床表现，伴女性患者多毛症、发际后退、声音变低、阴蒂肥大等雄激素过多症状提示皮质醇增多症；青春期前女孩阴毛发育，伴阴蒂增大、发际后退、声音变低等男性化体征，血脱氢表雄酮、尿17KS显著增加，地塞米松试验不受抑制，肾上腺CT发现占位提示肾上腺男性化肿瘤；男性化体征，伴血 ACTH显著增加，两侧肾上腺明显增生提示先天性肾上腺皮质增生症；月经量少、无排卵、乳房及外生殖器萎缩等雌激素缺乏症状，伴多毛、阴蒂肥大等雄激素过多症状，血睾酮增加，卵巢CT发现占位提示卵巢肿瘤；20～40岁女性发病，月经不调、多毛症，伴肥胖，血睾酮高于正常女性上限提示多囊卵巢综合征；多毛伴月经紊乱，排除肾上腺和卵巢病变提示特发性多毛。     (3)本病例的病史特点：①女，10岁，4年前出现阴毛生长，逐渐增多，近两年浓密如成人，且阴蒂变长肥大；②近一年出现声音变粗如男孩；③3岁时家人发现其无阴道，未予特殊治疗。     3．主诉     阴毛生长4年，声音变粗一年。
体格检查	1．描述 T 36.7℃，P 96次／分，R 21次／分，Bp 110/65mmHg，体重36kg，身高142cm。     神清，精神可，营养一般，步入病房，自主体位，对答切题。全身皮肤无黄染，肤色稍偏黑，小腿毛略多，无明显色素沉着，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，鼻唇正常，发音清晰。颈软，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，乳房未发育，腋毛稀疏，胸骨无压痛，心、肺、腹部无异常。阴毛浓密，阴蒂肥大。双下肢无水肿。     2．体检分析     (1)此病例的查体特点：①全身皮肤肤色稍偏黑，无明显色素沉着，小腿毛略多，腋毛稀疏；②声音粗；③乳房未发育；④阴毛浓密，阴蒂肥大。     (2)根据以上特点，提示男性化体征。
辅助检查	1．描述     (1)实验室检查：生化AKP 196U／L、CHOL 2.02mmol/L、TG 0．33mmol／L、HDL-C 0．65mmol/L、LDL-C 0.91mmol/L、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、甲状腺功能、GH、血醛固酮、血PRL正常，性染色体核型46，XX，血F 8am 0.29umol／L、 4pm 0.40umol／L,ACTH 8am 305.0ng／L、4pm 61.7 ng／L，性激素：E2 182. 3pmol/L （正常值：女性增生期46～607pmol／L），P 42.8mmol／L(正常值：女性增生期 0. 6～4.7 nmol／L)，T 21. 7nmol／L（正常值：女性0.2～2.9 nmol／L），FSH 4.OIU/L （正常值：女性增生期3.5～12.5 IU/L），LH 0.6IU/L(正常值：女性增生期2.4～ 12.6 IU/L),DHEA-S04 1.6umol／L。     (2)胸片：未见异常。     (3)骨龄片示：约相当于15岁。     (4)B超：肝区回声欠均匀，胆胰脾双肾未见明显异常。幼稚子宫，卵巢未见异常。     (5)肾上腺CT示：两侧肾上腺明显增厚变大，其内密度尚均匀强化表现，两侧肾脏大小形态，密度尚正常。肝脏、胰腺大小形态密度尚正常。后腹膜腔未见明确肿大淋巴结。     (6)垂体MRI示：未见明显异常。     2．辅助检查分析 本患者的一般生化检查肝肾功能、血电解质、血糖、甲状腺功能、GH、血PRL、染色体核型均正常，血AKP升高与患者骨骼发育有关，血脂指标低于正常反映患者营养状况较差。ACTH明显升高、肾上腺CT示两侧肾上腺明显增厚变大、垂体MRI正常提示先天性肾上腺皮质增生症。性激素P、T和DHEA-S04均升高，而血E2、醛固酮和F尚在正常范围，提示轻度21α-羟化酶缺陷。骨龄超前与雄激素水平升高有关。幼稚子宫与雌激素水平偏低有关。
诊断	21a-羟化酶缺陷症（单纯男性化型）
诊断依据	(1)病史：女，10岁，4年前出现阴毛生长，逐渐增多，近两年较浓密如成人，且阴蒂变长肥大；近一年出现声音变粗如男孩；3岁时家人发现其无阴道，未予特殊治疗。     (2)体检：全身皮肤肤色稍偏黑，无明显色素沉着，小腿毛略多，腋毛稀疏；声音粗；乳房未发育；阴毛浓密，阴蒂肥大。     (3)辅助检查：ACTH明显升高、肾上腺CT示两侧肾上腺明显增厚变大、垂体MRI正常；性激素P、T和DHEA-S04均升高，而血E2、醛固酮和F尚在正常范围；骨龄超前；幼稚子宫。
鉴别诊断	(1)皮质醇增多症：具有多血质外貌、满月脸、水牛背、高血压、痤疮、紫纹等典型临床表现，女性患者雄激素过多可有多毛症、发际后退、声音变低、阴蒂肥大等症状，血F增高、昼夜节律异常，小剂量地塞米松不受抑制等可助鉴别。     (2)肾上腺男性化肿瘤：青春期前女孩以阴毛发育为首发症状，伴阴蒂增大、发际后退、声音变低等男性化体征，血脱氢表雄酮、尿17KS显著增加，地塞米松试验不受抑制，肾上腺CT可以定位诊断。     (3) 11β-羟化酶缺陷症：占先天性肾上腺皮质增生症的3%～5%，男性化体征类似21α-羟化酶缺陷症，但存在高血压、低血钾、高钠血症，尿170HCS增多而血、尿皮质醇降低，血、尿11脱氧皮质醇及DOC显著增高有助于鉴别。     (4)3β羟脱氢酶缺陷症：占先天性肾上腺皮质增生症的1%，男性化体征类似21α-羟化酶缺陷症，可出现呕吐、脱水、低血压、高血钾、低钠血症、低血糖和外生殖器两性畸形。尿17KS和DHEA明显增高，血孕烯醇酮、17羟孕烯醇酮和DHEA增高，孕酮、17羟孕酮、雄烯二酮正常或减少有助于鉴别。     (5)卵巢肿瘤：分泌雄激素的卵巢肿瘤可出现月经量少、无排卵、乳房及外生殖器萎缩等雌激素缺乏症状和多毛、阴蒂肥大等雄激素过多症状，血睾酮增加，卵巢CT可以定位诊断。     (6)多囊卵巢综合征：20～40岁女性发病，一般初潮正常，起病后闭经或月经不调、不孕，多毛症常见，伴肥胖，而阴蒂肥大、声音变低等其他男性化症状少见，血睾酮高于正常女性上限，但在2.0ug/L，血LH/LHRH试验过强反应，FSH正常或偏低，尿17KS增高。     (7)特发性多毛：除月经紊乱无其他男性化症状，肾上腺和卵巢无特异性病变，多伴肥胖，血17羟孕酮、皮质醇、睾酮、双氢睾酮均可增高。
治疗原则	激素替代，心理指导，并酌情选择社会性别进行性别分化异常治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
方案	(1)激素抑制替代治疗     ①糖皮质激素：氢化可的松30～40mg tid～qid起始，10～20mg bid维持或醋酸可的松37. 5～50mg tid～qid起始，12..5～25mg  bid维持或泼尼松7.5～10mg  tid～qid起始， 2. 5～5mg bid维持或地塞米松1.25～1. 5mg tid～qid起始，0.375～0.75mg bid维持。     ②盐皮质激素：9α-氟氢可的松0.05～0. 15mg 8am。     (2)性别分化异常治疗     ①心理指导，并酌情选择社会性别。     ②手术：21α-羟化酶缺陷症的女性假两性畸形，自幼以女性抚养的，经糖皮质激素治疗未能使增大的阴蒂回缩者，尽早进行生殖器矫正手术。如出生后错按男性抚养，病人仍愿选择男性社会性别，尽早切除卵巢和子宫，青春期年龄后可进行雄激素替代治疗。     ③药物     a．雌激素替代治疗：按女性抚养者青春发育年龄开始，可选用结合型雌激素（倍美力)0. 15mg qd或乙炔雌二醇（炔雌醇）0.05～0. 125mg qd或己烯雌酚（乙地酚） 0. 25mg qN，21天／月。服用6～12月后，服药第三周开始，加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）2～5mg qd×7～10天或黄体酮（孕酮）2～5mg IM qd，5～10天。成人后替代量，倍美力0. 3～1. 25mg qd或炔雌醇0.05mg qd或乙地酚0.5～1mg qd，21天／月，服药第三周开始，加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mg qd×3～5天或黄体酮（孕酮）10～20 mg IM qd，3～5天。     b．雄激素替代治疗：按男性抚养者青春期开始，可选用庚酸睾酮50mg IM 1次／月或十一酸睾酮10～20mg bid～tid，3～4年，于成人后使用庚酸睾酮50～200mg  IM 2～3周一次或十一酸睾酮40mg qid～tid。
随诊	本例患者予泼尼松抑制替代治疗6月，血ACTH、T和P较前有所降低，男性化症状好转。
治疗分析	(1)本病首选糖皮质激素抑制替代治疗，开始剂量稍大，达到抑制血浆ACTH，恢复皮质醇后，逐步个体化地摸索最小维持量。为了达到满意抑制ACTH，尤宜夜间用地赛米松，早晨一次小量达到满足机体皮质醇的需要。发生应激状况时短期适当加量。     (2)失盐严重病例可选用氢化可的松或醋酸可的松，如仍不能纠正失盐，再适当加用盐皮质激素。若无明显缺盐，可以泼尼松或地塞米松为主。     (3)糖皮质激素能改善性征异常者，不必再用性激素。     (4)必须用性激素者，应在青春期年龄从小量开始，控制正常发育过程，避免一开始就用大剂量，那样将促进骨骺愈合，影响最终身高，在性激素治疗过程中应严密观察第二性征改善状况，尽管有些患者最终不育，但可获得满意的性生活，过正常生洁。
总结	先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一组常染色体隐性遗传性疾病。由于皮质醇生物合成过程中某一种必需的酶存在缺陷，引起垂体ACTH代偿性分泌增加，进而导致肾上腺皮质增生。同时亦可致酶缺陷近端皮质醇前体物质的过量生成与堆积，引发一系列临床表现。病因分类包括21-羟化酶缺陷症(21-OHD)、11β-羟化酶缺陷症(11β- OHD)、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症(3β-HSD)、17α-羟化酶缺陷症(17α-OHD)等。其中21-OHD最常见，约占95%，人群中患病率约为1：10000，男女相等。由于21-羟化酶缺乏，类固醇激素的合成停留在孕酮和17a-羟孕酮水平，在增多的ACTH刺激下转化为大量的雄烯二酮和睾酮，导致男性化特征。按缺陷程度轻重临床分为不失盐型（单纯男性化型）和失盐型（男性化伴失盐型）。后者约占1／3，伴失钠、失水、血压下降、皮肤色素沉着等慢性肾上腺皮质功能不全表现。根据病史、体征和实验室激素检查，可作初步临床诊断，确诊需作基因检测。治疗原则包括激素替代，心理指导，并酌情选择社会性别进行性别分化异常治疗，同时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
录自	《医师金典》