名称0323_恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    1.第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）。
    2.具有手术治疗指征。
    （二）诊断依据。
    根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》（2009）等。
    1.临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：癌性骨痛、活动障碍等。
    3.辅助检查：X线、CT、MRI、全身骨显像、PET-CT、肿瘤标记物等。
    4.有明确癌症病史，影像学符合骨转移典型表现。
    5.病理学检查可明确诊断。
    （三）进入路径标准。
    1.第一诊断符合骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）疾病编码。  　
    2.无手术禁忌，当患者原发肿瘤及同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （四）标准住院日。
    ≤16天
    （五）住院期间的检查项目。
    1.必需的检查项目
    （1）血常规、尿常规，血型；
    （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标记物系列；
    （3）心电图、胸部CT；
    （4）肿瘤部位X线片、CT、MRI检查，包括强化或增强扫描；
    （5）全身骨显像
    2.根据患者病情进行的检查项目
    根据患者病情，行必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、病理学检查。
    （六）治疗方案的选择。
    根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》（2009）等。
    1.符合骨继发恶性肿瘤需手术治疗者。根据肿瘤的具体部位，选择合适的手术方式，脊柱转移瘤可选：椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术；四肢骨转移瘤可选：病灶刮除、病灶切除术，并根据病情选择固定方式：外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。
    2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
    （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
    1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
    2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟，手术超过3小时可加用1次。
    （八）手术日。
    1.麻醉方式：局部麻醉、神经阻滞麻醉或全麻；
    2.手术方式及手术内植物：脊柱转移瘤可选：椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术并根据病情选择内植物：椎弓根钉棒、钢板螺钉等；四肢骨转移瘤可选：病灶刮除、病灶切除术，并根据病情选择固定方式：外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。
    3.术中用药：麻醉用药、抗菌药；
    4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。
    （九）术后恢复。
    1.术后复查的检查项目：X线片、MRI、CT, 全身骨显像、PET-CT，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
    2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
    （十）出院标准。
    1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    （十一）变异及原因分析。
    1.术后血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
    2.术后切口感染、切口渗液、脑脊液漏和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
    3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
    4.植入物选择：根据病变的部位和大小，选择适当的内固定物，植入物材料费用可能会较高。
    5.病理情况：若病理回报结果不符合，则需要退出临床路径。
    6.术前行病理检查患者，因病理结果需多日方回报，需延长住院时间。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）。
    患者姓名：            性别：     年龄：       门诊号：       住院号：     　
    住院日期：    年月日   出院日期：    年月日  标准住院日：≤16天
    表_683 恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径表单
    表_684 恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径表单
    表_685 恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径表单
表格    表_683《2016年新发布的临床路径》
    表_684《2016年新发布的临床路径》
    表_685《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》