名称0366_胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981）,无神经功能损害。
    行后路椎体成形术（ICD-9-CM-3: 81.6501）或椎体后凸成形术（ICD-9-CM-3: 81.0013、81.6601）。
    （二）诊断依据。
    根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
    1.病史：一般为轻微外伤或无明显外伤史。
    2.体征：骨折部位出现疼痛、畸形、功能障碍等骨折特有的表现，身高变矮、驼背。
    3.影像学检查：有胸腰椎椎体压缩骨折表现，同时确定骨折部位、类型、移位的方向和程度。
    （三）治疗方案的选择及依据。
    根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
    1.骨质疏松性椎体压缩骨折诊断明确，无神经功能损害；
    2.无手术禁忌证。
    （四）标准住院日为7-10天。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折疾病编码。
    2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    3.无神经功能损害者。
    （六）术前准备3-5天。
    1.必须的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规；
    （2）血生化；
    （3）血凝常规；
    （4）血型；
    （5）输血常规；
    （6）胸片、心电图；
    （7）以骨折部位为中心的脊柱正侧位片、CT和MRI。
    2.根据患者病情可选择：
    （1）肺功能、超声心动图（高龄或既往有心、肺病史者）；
    （2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要骨密度、ECT、骨代谢组套等检查；
    （3）有相关疾病者必要时请相应科室（如呼吸科、心内科、介入科和麻醉科等）会诊。
    （七）选择用药。
    1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。通常选用头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉、头孢拉定和头孢呋辛、头孢西丁等。
    由于术中植入假体，需预防性给予抗生素。在术前0.5小时内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。通常选用头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、头孢西丁和头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。
    2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：预防静脉血栓栓塞症。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
    3.术前镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用。术前准备包括：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)。多模式镇痛：（1）用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；（2）药物选择多模式：阿片类如曲马多、哌替啶、吗啡与传统非选择性NSAIDs如双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康，COX-2抑制剂如塞来昔布或对乙酰氨基酚联合应用；（3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。
    （八）手术日为入院第4-5天。
    1.麻醉方式：全麻或局麻+监护。　
    2.手术方式：椎体成形术、椎体后凸成形术。
    3.输血：由于采用微创手术，故术中一般不需输血。
    （九）术后住院恢复5-7天。
    1.必须复查的检查项目：以骨折部位为中心的脊柱正侧位片。
    2.必要时查脊柱CT、MRI，凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。
    3.术后处理：
    （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。通常选用头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉（先锋5号）、头孢拉定（先锋6号）和头孢呋辛、头孢西丁等。
    由于术中植入假体，需预防性给予抗生素。术后持续给药至48-72h。通常选用头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、头孢西丁和头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。
    （2）预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
    （3）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》：评估风险后，可选择乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。
    （4）抗骨质疏松药物治疗；
    （5）术后康复：术后3天左右可在腰围保护下下地行走。
    （十）出院标准。
    1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
    2.伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
    3.术后X线片复查骨水泥位置满意。
    4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    （十一）变异及原因分析。
    1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨水泥渗漏、肺栓塞、截瘫、血管损伤等造成住院日延长和费用增加。
    2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
    3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的骨水泥及骨水泥注入器械，可能导致住院费用存在差异。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981）,无神经功能损害。
    行后路椎体成形术（ICD-9-CM-3: 81.6501）或椎体后凸成形术（ICD-9-CM-3:81.0013、81.6601）
    患者姓名：        性别：     年龄：     门诊号：        住院号：        　
    住院日期：   年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日:8-10天
    表_799 胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径表单
    表_800 胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径表单
    表_801 胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径表单
表格    表_799《2016年新发布的临床路径》
    表_800《2016年新发布的临床路径》
    表_801《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》