名称二尖瓣疾病
类别西医疾病
概述    一、二尖瓣狭窄
    二尖瓣狭窄几乎均由风湿热所致，约50%患者有阳性风湿热史，罕见为先天性异常。2／3病例为女性。
诊断    1．病史  有反复链球菌感染、关节疼痛、发热等病史。
    2．症状  劳力性呼吸困难、心悸、咯血；晚期有右心衰竭表现；可发生体循环栓塞。
    3．体征  二尖瓣面容，心尖部第一心音亢进、舒张中晚期隆隆样杂音；有时闻及二尖瓣开瓣音；肺动脉高压时有P2亢进；右心衰竭征象。
    4．心电图
    (1)二尖瓣型P波，提示左心房增大；
    (2)电轴右偏和右心室肥厚；
    (3)心房颤动常见。
    5．X线胸片  心影正常或可见“二尖瓣型心脏”。
    6．超声心动图 左心房增大，二尖瓣回声浓密，瓣叶连接处融合变形，开放受限，二尖瓣前叶E-F斜率减慢，前后叶同向运动。
治疗    1．一般治疗  限制体力活动，注意休息，预防感染，适当限盐。
    2．预防风湿热复发  苄星青霉素  120万U，肌注，1次／4周。
    3．并发症的药物治疗  见[处方]。
    4．外科治疗  二尖瓣狭窄的球囊扩张、瓣膜修补和瓣膜置换。
方案    处方1  急性发作心房颤动伴快心室率且血流动力学稳定患者，下列药物任选一种。
    ｛毛花苷C  0.2～0.4mg  ＋  50%GS  20ml｝  静注  st
    或  ｛美托洛尔  5mg  ＋  50%GS  20～40ml｝  静注  st
    或  ｛地尔硫卓  10mg  ＋  50%GS  20ml｝  静注  st
    继后  ｛地尔硫卓  20～50mg  ＋  5%GS  250ml｝  静滴  st
    或  ｛维拉帕米  5～10mg  ＋  50%GS  20～40ml｝  静注  st
    处方2  慢性心房颤动伴快速心室率者可选用以下药物：
    地高辛  0.125～0.25mg  qd
    或  伴  阿替洛尔  12.5～25mg    qd
    或  伴  美托洛尔  12.5～50mg    qd
    或  伴  地尔硫卓  15～30mg    qd
    或  伴越维拉帕米  15～30mg    qd
    处方3  大量咯血患者选用以下药物：
    (1)呋塞米  20～40mg  静注  st
    (2)｛硝酸甘油  5～10mg  ＋  5 %GS  250ml｝  静滴  st
    (3)地西泮  5～10mg  静注  st
    处方4  慢性心房颤动者，预防血栓形成：
    华法林  2.5～5mg    qd
注意事项    1．二尖瓣狭窄伴心力衰竭的治疗参见心力衰竭节。二尖瓣狭窄伴急性肺水肿患者必要时应急诊行二尖瓣分离术或二尖瓣球囊扩张术。
    2．风湿热临床表现可不典型，应长期甚至终身使用苄星青霉素预防风湿热复发。
    3．单纯性二尖瓣狭窄致急性肺水肿患者治疗基本同急性左心衰竭肺水肿，但避免使用扩张小动脉为主的扩血管药物。内科治疗无效时，应急诊行二尖瓣分离术或二尖瓣球囊扩张术。
    4．抗凝治疗  华法林只适用于：①先前有体／肺循环栓塞者；②人造二尖瓣（机械瓣）；③右心衰竭低排状态；④中度二尖瓣狭窄伴心房颤动，未作心房耳手术切除者。窦性心律者抗凝治疗无益。妊娠妇女避免抗凝治疗。应定期检查凝血酶原时间( PT)和国际标准化比值(INR)，使INR控制在2.0～3.0。
    5．二尖瓣狭窄球囊扩张术的适应证：有症状的（NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣口面积≤1.5 cm2），且瓣膜形态适合球囊扩张，无左心房血栓及中、重二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄手术修补的适应证：有NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级症状的中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣口面积≤1.5 cm2），瓣膜病变适合修补且无球囊扩张条件者。二尖瓣狭窄瓣膜置换术的适应证：有NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级症状的中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣口面积≤1.5 cm2），不适合球囊扩张或瓣膜修补。
    二、二尖瓣关闭不全
    二尖瓣装置包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌，其中任何部分发生病变和功能障碍均可导致二尖瓣关闭不全。
    ＆诊断要点
    1．病史  有或无基础心脏病史。
    2．症状
    (1)急性  轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流出现急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿和心源性休克。
    (2)慢性  轻度二尖瓣反流常无症状。严重时，可出现乏力、心悸、胸痛、昏厥、体位性低血压、劳力性呼吸困难，晚期可出现左心衰竭表现。
    3．体征
    心界向左下扩大；心尖部可闻及吹风样全收缩期杂音。二尖瓣脱垂时，可闻及收缩中期喀喇音伴收缩晚期杂音；二尖瓣前腱索断裂的收缩期杂音可沿脊柱传抵头顶和足底；后腱索断裂的收缩期杂音可向心底部传导。
    4．心电图  急性者心电图以窦性心动过速常见。慢性者常有左心房、左心室增大表现。
    5．超声心动图  M型和二维超声心动图示左心室增大、室间隔与左心室后壁搏动增强等左室容量负荷过重的表现，同时可明确二尖瓣关闭不全的原因，如瓣膜脱垂、赘生物、腱索和乳头肌断裂或功能不全等。脉冲多普勒超声心动图或彩色多普勒血流显像可确诊二尖瓣反流并评估其严重程度。
    ＆治疗程序
    1．内科治疗
    (1)急性二尖瓣关闭不全  见[处方]。
    (2)慢性二尖瓣关闭不全
    a．注意劳逸结合，预防感染性心内膜炎；风心病需预防风湿热；限制钠盐摄入。
    b．无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访。
    c．心房颤动的处理同二尖瓣狭窄。慢性心房颤动，有体循环栓塞史，超声检查见左心房血栓者，抗凝方法同二尖瓣狭窄。
    d．二尖瓣关闭不全伴心力衰竭的治疗参见心力衰竭节。
    2．外科治疗  二尖瓣整复术和瓣膜置换术。
    ＆处方
    急性二尖瓣关闭不全严重急性二尖瓣反流时：
    ｛硝普钠  50mg＋5%GS  250ml｝  静滴
    或伴  呋塞米  20～80mg  静注
    ＆警示
    1．急性二尖瓣关闭不全内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排量和纠正病因。外科手术为根本措施。
    2．硝普钠使用中应注意：①临用时以5%葡萄糖注射液配制，避光静滴；②较长时间连续使用，其代谢产物氰化物可致中毒；③用药过程中，严密监测血压，血压不低于90／60 mmHg;④应逐渐停药，以免症状反跳。
    3．二尖瓣关闭不全瓣膜修复或置换术的适应证二尖瓣关闭不全的症状进行性加重，心功能Ⅲ级至Ⅳ级；或心功能Ⅱ级，心脏增大伴症状日趋加重。或心功能不全(EFO.  50～0.60及左室收缩末期内径45～50 mm)，无论有无症状，均应手术治疗。
录自《医师金典》