名称	亚急性联合变性
类别	西医疾病
概述	汪昕     亚急性联合变性(subacute combined degeneration)是维生素B12缺乏或利用障碍所引起的脊髓变性疾病。临床上以脊髓后索和侧索联合损害为特征性改变，表现为肢体深感觉障碍、感觉性共济失调、痉挛性截瘫及伴发周围神经病。近年来，国内发病有增多趋势。
病因	维生素B12主要贮存在肝脏，量约为3000～5000μg，正常人每天消耗1～2 μg。正常人体的维生素B12的合成有赖于肠道胃黏膜内因子和维生素K的参与。当营养物质中营养成分缺少，营养不良，胃部手术切除，萎缩性胃炎，某种药物（新霉素）应用，寄生虫感染（阔节裂头绦虫等），以及血液中转运钴胺蛋白(transcobalamin)缺乏等因素的条件下，维生素B12的含量可以降低，并引起神经症状。目前国内经常见到的患者常为胃部手术切除者，或经常大量酗酒而伴萎缩性胃炎者，偶可见到营养不良的患者。     亚急性联合变性的尸检很少。就有限的病理检查显示脊髓变细变软，切片上可见脊髓后索及侧索明显脱髓鞘性改变，前角细胞和后角神经元完整无损。侧索的感觉纤维束亦可有轻度脱髓鞘性改变。
临床表现	中年以上男性多见，女性较少。起病缓慢，呈慢性或亚急性起病。患者常常主诉倦怠、乏力、皮肤干燥、苍白等症状，但找不到原因。随后相继出现四肢，特别是双下肢无力，上下楼梯乏力，并有双下肢踩在棉花胎上之感觉，重者步态不稳，但不伴两便困难。与此同时，患者主诉四肢末端麻木、烧灼感，但不持续，体格检查时，多数患者的肢端感觉正常，仅少数患者表现典型的手套、袜子型感觉减退。因此，在没有客观感觉障碍患者中应特别小心，切忌随意诊断为功能性疾病。     典型的亚急性联合变性患者亦具有脊髓疾病的共同特性，即运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍，它们的特点分别为：①运动障碍，表现为双下肢无力，肌张力增高，腱反射亢进，双侧锥体束征阳性。若伴发周围神经病时，可有肢体远端肌张力降低、腱反射降低或消失。②感觉障碍，表现为双下肢深感觉障碍，振动觉、位置觉均受累及，越是远端受累越明显，因此可以出现感觉性共济失调，即闭眼时站立更加困难，黑暗中步行更困难。若伴周围神经病时，可有末梢型感觉障碍出现。③自主神经障碍，主要表现为精神萎靡、心慌、出汗，伴周围神经损害者可出现四肢末端皮肤干燥等营养障碍。偶有膀胱排尿功能障碍。     除上述神经系统症状外，维生素B12缺乏还包括一系列的全身症状和巨幼红细胞贫血。如淡漠、嗜睡、定向能力减退或丧失、多疑、反应迟钝、情绪不稳、人格改变，甚至出现精神症状，如幻觉、记忆减退或痴呆。     多数患者伴有巨幼红细胞性贫血和血清维生素B12降低。但是不少患者并无贫血的症状和体征；还有少数患者具有脊髓后索和侧索损害的典型症状，而血清维生素B12含量始终正常，这可能提示维生素B12利用障碍。     实验室检查可见脑脊液正常，或少数有轻度蛋白质增高。血清维生素B12浓度降低，＜100pmol／L(正常范围为150～250pmol／L)。外周血网织红细胞数减少。胃泌素水平降低；抗胃壁细胞抗体可以阳性；以及内因子抗体阳性等均为特征性改变。临床怀疑亚急性联合变性而血清维生素B12正常时可作血清甲基丙二酸和高胱氨酸浓度的测定，可为诊断提供依据。此外，还可口服放射性核素57钴标记的维生素B12作吸收试验，测定其尿和粪便中的排泄量，计算其吸收量。
治疗	诊断一旦成立即应给予维生素B12补充治疗。常用方法为：     1．维生素B12    500～1000μg，肌肉注射，每日1次，连续14天后，视症状改善情况决定是否减量，症状仍非常明显者继续肌肉注射1000μg，每日1次，达30天后改为隔日或每周2次肌肉注射。一般需长期，乃至终生给药。     2．病因治疗  萎缩性胃炎者应积极消化道治疗。营养不良者应改变膳食结构，多食粗粮、蔬菜及动物肝脏等予以纠正。
预后	预后与治疗前的病程有关。数周内开始治疗有望完全康复，3～6个月内开始治疗可大部分恢复。
录自	《实用内科学第13版》