名称	二期措施
类别	西医疾病
概述	二期措施包括ACLS与BLC.ACLS包括药物治疗,心脏监护(ECG诊断),用辅助器和专门技术维持有效供氧和血液循环.     二期措施的顺序类似一期措施(ABCD表206-1).需要二期措施者提示最初的努力失败,营救者必须考虑心脏停搏的鉴别诊断,需要对心律失常的基础治疗和特殊处理.有些原因诸如电解质紊乱(低钾或高钾),酸碱异常(代谢性酸中毒),低血容量,大块肺栓塞或气胸应作相应处理.     根据观察心律失常和临床情况决定特殊的治疗.VF,心动过缓和电机械分离(EMD)需立即辨认和治疗.因而对意识不清或虚脱病人应尽快建立ECG监护.     应开始建立静脉输液通道,最好有两条通道以免紧要时刻无静脉通道可用.大量的液体可从距心脏近而口径大的周围静脉输入.肘前静脉为首选的进入道路.取距心脏远的股静脉不需要间断CPR,不易发生致死的并发症.如最初的处理不能重建循环,可由经验丰富者作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺以插入中心静脉导管(central line)(参见第198节有创性步骤).ACLS工作时中断BLS(人工呼吸和心脏挤压)的时间不应超过15~30秒.如病人无静脉通道,利多卡因,阿托品和肾上腺素可经气道内插管滴入,剂量为2~2.5倍.抢救时所用液体或药物的种类和容量根据临床情况而定；在并发心肌缺血心跳停止的病人,静脉输液(即生理盐水)通常只是为了保留一条开放的静脉通道,在容量丧失引起循环虚脱时,需要积极补充血浆容量包括用晶体,胶体和血液.     药物治疗     对VF当最初电击去颤失败时,第一线的药物为肾上腺素(1mg/10ml即每3~5分钟0.1mg/ml),给药后30~60秒重新观察心律.如VF或VT持续,在再次给药前连续3次电击复律.以上顺序在持续VF或VT时可重复.在间歇给肾上腺素,连续电击复律时外加药物的价值是不足取的.     利多卡因1~1.5mg/kg快速静给,3~5分钟重复一次,总剂量3mg/kg.在快速静脉给药后作用立即开始,但需持续滴注以维持治疗量的血浓度.高龄和肝功能减退者可使利多卡因的代谢功能不全,应给低负荷量.     VF或VT用了肾上腺素,电击去颤和利多卡因均无效,或在点滴利多卡因时复发,可用溴苄胺静注(负荷量每15分钟5mg/kg随之以电击去颤).第二次剂量为10mg/kg5分钟内快速静推(总最大负荷剂量为30mg/kg).     在顽固性VF或VT,可用普鲁卡因酰胺30mg/min,总剂量可达17mg/kg,可能需要较快滴注但无成文规定.     因洋地黄中毒引起VF或VT用其他药物无效者,可用苯妥英钠治疗,剂量为100mg,直至总剂量1g,加入0.9%NaCl溶液以≤50mg/min速度缓慢静注.     硫酸镁在随机临床试验中无效,在已知或疑有镁缺少者(如酒精中毒)快速静给镁1~2g可能有助于病人.     心跳骤停的病人重碳酸钠不再推荐为最初的治疗药物,因为它可导致矛盾性脑和心脏酸中毒,高渗透性,高钠血症或碱血症,且可抑制血液中O2 的释放.应先试其他措施(如电击去颤,人工呼吸,心脏挤压,药物),除非心脏停搏是因先前存在酸中毒,高钾血症或三环类抗抑郁药物过量伴复杂的室性心动过速时.在重硫酸钠应用后,需每5分钟监护动脉pH.     在无高钾血症,低钙血症或钙拮抗剂毒性反应时不再推荐应用氯化钙,因为循环中高浓度钙可有不利作用.如有需要,10%氯化钙2ml(100mg/ml＝1.36mEq/ml)以≤1ml/min静推.也可用其他Ca制剂如葡庚糖酸钙3ml(0.9mEq/ml),葡萄糖酸钙6ml(0.45mEq/ml).需注意洋地黄中毒是心脏骤停的潜在原因.     无收缩(asystole)用肾上腺素每5分钟0.5~1mg快速静推治疗.肾上腺素兼有α-和β-肾上腺素能受体作用.α效应可增加周围和冠脉舒张压,因而可增加心脏挤压时对心内膜下的灌注.这可产生心电活动和增加心肌收缩力,因而增加心排出量.因为肾上腺素在肺吸收良好,如静脉道路一时尚难建立应毫不迟疑从气管内给药.心内注射肾上腺素因为可能并发气胸,刺破冠脉,心包填塞以及延长心肺复苏的暂停时间,故除非静给和气道都不能进入,不推荐使用.     ECG上一条平线多数是操作错误(伪无收缩),即导联线松脱或未接上病人或监护器械停电或信号低,适当的方法是换另一导联,或重新定去颤电极板的方向.     如持续无收缩可用硫酸阿托品每5分钟0.5~1mg(总量0.03~0.04mg/kg).阿托品为副交感阻滞剂,能增快心率和增进房室结传导,对心肌缺血(特别是下壁)伴心动过缓或高度房室传导阻滞有效.     如肾上腺素和阿托品都不能重建规则的ECG,应立即经皮作临时起搏.暂时性经静脉电起搏(可到达右心室)或经胸壁皮肤起搏,电极置于肋骨下.但心脏停搏时间愈长,起搏成功率愈低.起搏器植入后立即测定阈值和灵敏度；成功的临时起搏阈值通常为1~2毫安(mA).维持电输出应为此阈值的2~3倍,起搏心率应置于维持心率≥70~80次/分.如起搏失败,用肾上腺素,阿托品,重放导线的位置.     无收缩时不鼓励作常规去颤,因为可加深副交感释放.     无脉搏的电活动即仅管ECG上有满意的电活动仍有循环虚脱.它可因广泛心肌功能不全致泵衰竭,周围血管运动张力丧失,大血容量丧失,心包填塞,心内肿瘤或血栓嵌塞,张力性气胸或巨大肺栓塞引起.无脉搏的电活动与电机械分离(EMD)不是同义词,因为心肌仍有收缩但不足以用通常的方法测到血压.在无脉电活动时,BLS应合并容积滴注(扩容),肾上腺素(0.5~1mg静注)及其他ACLS措施.心动过缓者可用阿托品.     无脉电活动的常见原因是容量相对或绝对不足.因而应静滴晶体或胶体溶液500~1000ml；在过敏性休克或大量容量丧失时,可能需要补充更多容量.静滴多巴胺或肾上腺素可能增加体循环静脉回流.心包填塞为无脉电活动的重要原因,应立即作床边心包穿刺(参见第209节).张力性气胸为另一重要原因,用针插入或置一胸腔管可获缓解.三环类抗抑郁药,洋地黄,β-阻滞剂或钙拮抗剂过量为另一些原因.     在无脉电活动时,常规动脉触诊不能测得血流,可用超声多普勒或动脉内测压细心监测血流.可测到心肌收缩的病人应予加强治疗.     循环休克时如无左室衰竭的依据,最初的治疗是小心静脉内滴入容积.对容积补充无反应的严重低血压,可滴注以下药物以重建血压：正性收缩药物多巴胺400mg/5%葡萄糖液250ml(1.6mg/ml),以3~5mg(kg.min)开始；正性肌力和血管收缩剂肾上腺素8mg/5%葡萄糖液250ml(32μg/ml)以2~10μg/min滴入；或周围血管收缩剂去甲肾上腺素80mg/5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液250ml(32μg/ml)以2~16μg/min,或苯肾上腺素50mg/5%葡萄糖液250ml(200μg/ml)以0.1~1.5μg(kg.min)滴注.血管活性药物应以小剂量达到满意血压为度,因为它们可增加血管阻力并减少器官灌注,特别是肠系膜血管床.有时在复苏后必须重新进行CPR,并继续到有足够的呼吸,可触及的脉搏和适当的血压提示心肺功能稳定.     机械性复苏装置     机械性方法是辅助性的,不应常规替代BLS时即刻的口对口人工呼吸和胸外心脏挤压.如这些装置几秒钟内就能应用,在长时间复苏期间,或当病人必须移动时才应用机械性方法代替手法,专用器械只能由有经验的人来操作.在诊所和医院常有需要作CPR,而HIV,肝炎或其他感染的危险是高的(如ICU,急诊室,手术室).机械性设备应时刻准备着,以减少营救者作人工呼吸的需要.     气道支持  气道支持的首要目的是在复苏时提供O2 和进行通气.     有活塞的气囊面具装置包括一只自动充气的气囊和无重复呼吸的活塞装置(复苏气袋,救护车用气袋),这些装置应用来供氧,供氧的浓度从60%~100%,假定其可接受的氧流率最高,袋的再充盈最长,有O2 的储存器,以尽可能避免室内空气进入.     活塞气囊面具最好用于有人工气道时,它只用于昏迷病人,如强行塞入有意识或神志恍惚的病人口内可引起气道阻塞及缺氧,呕吐和异物吸入.     带套管的气管内套管用以获得一个完善的气道,防止异物吸入,开始机械通气,和吸引下呼吸道分泌物.其应用指征为昏迷病人和需要人工呼吸者.在BLS时手法控制气道,通气和供氧以及ACLS时供氧的病人在准备做气道插管前都是有指征的.在紧急时经口腔气管内插管较经鼻腔气管内插管更快些；吸引器及其他急救设备应常备.活塞气囊面具装置用接头与气管内套管相配,病人应有序呼吸直至心血管稳定性得以恢复.当病人面部畸形或肌肉痉挛不能经口腔作气管插管,只能用盲法经鼻腔插管.如均失败,需特殊的技术以建立气道控制,如气管切开,环甲软骨(cricothyrotomy)切开等.     在BLS时有人曾用双口咽气道取代口对口人工呼吸,但此法应用困难更多,因为营救者的手指必须沿导管周围将病人的口唇封闭,并用大拇指捏住鼻孔.开口并维持完整的气道可能是困难的.当病人重获意识时,可能产生对喉咽部的刺激而引起呕吐.     食道闭塞性通气管是用来治疗心跳骤停的辅助装置,但应由有经验者来安置.并发症包括食道穿孔,过度胃扩张引起反流.在食道闭塞性通气管移去前,病人应置入气管内插管,并在病人侧卧位时拔管,吸引器应随时准备应用.     对于有自动呼吸的病人,有几种儿童和成人型面具可供使用.面具必须紧密复合,理想的面具为用透明材料制成,可吸入50%O2 浓度的气体,流量为10L/min,营救者应站立于病人头侧,头后仰和下颌骨推向前使气道通畅.然后将面具凑紧.用此简单的面具,O2 输入锥型面具内,病人经此部位吸气,并经呼气口呼气(经呼气口可带入不同量的室内空气).通常氧流量6~10L/min可产生O 2 浓度35%~55%.因为用了这些面具病人呼吸的形式影响O2 的传送.在有CO2 潴留和慢性肺部疾患者可以用Venturi面具,它们可以提供O2 浓度为24%,28%,31%,35%,40%和50%的气体.一种不再重复呼吸的面具与简单面具相似,但有一O2 储存袋和单向呼出活塞,输入气管的O2 浓度可达90%.流量应为6~12L/min以防每次呼吸储存袋完全萎陷.供氧也可用鼻导管,流量可高至5L/min.     人工循环支持  因为心脏停搏的许多病人都伴有容量不足,军用(或医用)抗休克裤(MAST)可增加中心血容量,特别适用于病人因损伤或出血引起低血容量性休克时.MAST亦增加周围血管阻力,因而增加冠脉血流.抗休克裤有下肢和腹分离的两个冲气舱.可分别进行充气或压缩以达所需的效果.最好顺序充气(先腹部).如病人血管内有足够的容量和心功能不全,MAST可导致肺充血和心力衰竭.     主动脉内气囊反搏,可辅助由于明显的顽固性左心室泵衰竭所致的低排出量循环状态.导管通常经皮穿刺或动脉切开从股动脉插入逆行到胸主动脉置于左锁骨下动脉开口处远端.在舒张期气囊反搏,增加冠脉灌注,在收缩期气囊放气减低后负荷.它的主要价值为当即将作心脏外科手术而心脏的血流动力学迅速恶化其他方法无效时.心源性休克病人复苏后其原有的病灶能用外科治疗者有主动脉内气囊反搏的适应证(如急性心肌梗死伴急性二尖瓣反流,由于急性血管病灶引起的严重主动脉瓣关闭不全).气囊反搏的导管安置和监护需要有经验者施行,以保证安全.     复苏后监护     早期复苏后的监护集中于纠正有可能恶化心血管功能的诸因素以及标准测算以保证最佳的脑供氧和循环.重建血容量,使平均动脉压正常或略高于正常.血球压积,血清葡萄糖和电解质必须监护,应使发热消退以减少代谢需要.动脉氧分压PaO2 应保持在正常值(80~100mmHg).在心脏停搏后体循环的血流动力学或血管内容量可能不清楚,可能需要监护中心静脉压.在心肌梗死后,需置肺动脉导管以测定心输出量,肺毛细血管嵌顿压和混合静脉O2 饱和度以获得治疗的最适当的滴定速度.     在复苏后可能再出现无脉的VF和VT,在VF或VT成功复律后常规快速静滴利多卡因1~1.5mg/kg.即使在最初复苏时未用利多卡因,如曾用普鲁卡因酰胺或溴苄胺,则可继续点滴.     复苏后期出现快速室上性心动过速应作监护,但在血压正常的稳定病人不作治疗.这种心律失常是由于伴随心脏停止的儿茶酚胺高水平(兼内源性与外源性)以及复苏的效果.     在心肌缺血后低排量状态,有指征用血管活性药物；正性肌力药物直接增加心肌收缩力.多巴酚丁胺500mg于5%葡萄糖液250ml(2mg/ml)以2~5μg/(kg.min)开始,亦可选择氨力农(氨吡酮)或米利农.氨力农的初始剂量为每2~3分钟0.75mg/kg,500mg/0.9%生理盐水250ml(2mg/ml),随之以连续滴注5~10μg/(kg.min).     硝普钠50mg/5%葡萄糖液100ml(500μg/ml),外包以铝箔以防止暴露于光.开始以0.25~0.3μg/(kg.min),最高滴速10μg/(kg.min),根据临床和血流动力学情况,该药扩张前后负荷,减低肺充血和增加心排量.硝酸甘油100mg/5%葡萄糖液250ml(400μg/ml)可能是有用的降低前负荷的药物,特别在心绞痛伴有心衰时.这两种药物因为有快速明显的血流动力学效应最好有全面的血流动力学监护.
录自	《医师金典》