名称0270_慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。
    （二）诊断依据。
    根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》(2009年美国K/DOQI工作组)。
    1.慢性肾脏病3期至5期病人（包括透析和移植病人）。
    2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现：
    （1）生化检查异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；
    （2）骨组织形态学异常；
    （3）骨以外的广泛钙化。
    （三）治疗方案的选择。
    根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
    1.纠正血钙血磷：指导患者低磷饮食，每日磷摄入量0.8-1.0克。低血钙的患者可选用碳酸钙口服；高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服；将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内，避免出现高血钙。
    2.使用活性维生素D：在控制钙磷的前提下，根据患者的实际情况，轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者，活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug /天；中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法，提高治疗的有效性，减少高血钙和高血磷的发生。根据iPTH的不同水平，国内专家共识建议的起始口服剂量为：
    （1）iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次；
    （2）iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次；
    （3）iPTH>1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次。
    血液透析病人可于透析结束时静脉用药，效果更佳。
    （四）标准住院日为7–10天。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：N25.002+M90.8*慢性肾脏病肾性骨病疾病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、粪常规和潜血；
    （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH、25-OH VitD；
    （3）胸片、心电图、超声心动图。
    2.根据患者情况可选择的检查项目：
    （1）甲状旁腺超声；
    （2）侧位腹平片,冠脉CT;
    （3）骨骼X线；
    （4）骨活检
    （5）复查血钙、血磷和甲状旁腺激素等。
    （七）住院后7–10天（工作日）。
    制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。
    （八）治疗方案与药物选择。
    1.纠正原发病因和可逆因素，预防肾性骨病加重。
    2.根据病情，积极纠正血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，改善合并存在的瘙痒、骨痛、恶心、呕吐等。
    （九）出院标准。
    1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。
    2.让患者理解慢性肾脏病肾性骨病的持续治疗过程，定期门诊随访。
    （十）变异及原因分析。
    1.其他原因引起的血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，不符合典型的肾性骨病，不进入本路径。
    2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。
    患者姓名：          性别：      年龄：       门诊号：        住院号：        　
    住院日期：     年   月   日   出院日期：     年   月   日   标准住院日：7–10天
    表_572 慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单
    表_573 慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单
表格    表_572《2016年新发布的临床路径》
    表_573《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》