名称0425_淋病临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为淋病（ICD-10：A54）。
    释义淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae,简称淋球菌)引起的主要表现泌尿生殖系统化脓性感染的一种经典的常见性传播疾病。主要通过性接触传染，淋球菌的原发性感染部位主要为男性尿道或女性宫颈管内膜，感染可从男性尿道播散至附睾、睾丸及前列腺，或从女性宫颈播散至输卵管、卵巢、盆腔。咽部、直肠和眼结膜亦可作为原发性感染部位受累。淋球菌经血液传播可导致播散性淋球菌感染。
    （二）诊断依据
    根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）,《性传播疾病诊断和治疗指南》（中华医学会皮肤病学分会，2014年）.淋病诊断标准(国家卫计委卫生行业标准2015年)。
    1．患者有不安全性行为，或有性伴感染史,或有与淋病病人密切接触史。儿童患者可有性虐待史，新生儿患者母亲有淋病史。
    2．无合并症患者男性表现为尿痛、尿道口红肿、尿道脓性分泌物，部分病人临床表现可不典型；女性主要为淋菌性宫颈炎表现为脓性白带、宫颈红肿、宫颈口粘液脓性分泌物，亦可无明显临床表现。
    3．淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性结膜炎、淋菌性肛门直肠炎和淋菌性咽炎。
    4．淋病因治疗不当等因素，可引起并发症出现，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睾炎，女性可有输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔炎等。
    5．严重者可出现全身播散性淋病，由淋菌性菌血症引起，可有皮肤瘀点、脓疱皮损、关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎，还可合并肝周围炎，较少有心内膜炎和脑膜炎。
    6．尿道口、宫颈分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培养或核酸检测，结果为阳性。
    释义:淋病诊断原则 依据流行病学史、临床表现及实验室检查进行综合分析，做出诊断。诊断分类:1疑似病例 同时符合流行病学史和临床表现者。2确诊病例 符合疑似病例的要求，同时实验室检查阳性即涂片革兰染色：男性无合并症患者取尿道分泌物，涂片，作革兰染色镜检，可见典型的多形核白细胞内革兰阴性双球菌。淋球菌培养：取尿道或宫颈分泌物，或其它临床标本作淋球菌培养，可从临床标本中分离到形态典型、氧化酶试验阳性的菌落。取菌落作涂片检查，可见革兰阴性双球菌。如标本取自泌尿生殖器外的患者或在法医学上有重要意义时，则应对培养的菌株经糖发酵试验进行鉴定确证。淋球菌核酸检测：取尿液、尿道或宫颈分泌物标本做淋球菌核酸检测阳性。核酸扩增试验应在经过省级以上临床检验中心认证的实验室开展。需使用经国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的检测淋球菌核酸试剂盒.
    （三）治疗方案的选择
    根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
    1．抗生素治疗。
    2．对症治疗等。
    释义:淋病原则:1应及时、足量、规则用药，2根据不同的病情采用相应的治疗方案。
    3注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体药物。4性伴如有感染应同时接受治疗。
    5治疗后应进行随访。
    （四）进入路径标准。
    1．第一诊断必须符合ICD-10：A54淋病的疾病编码。
    2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    释义
    ■患者同时具有其他疾病影响第一诊断的临床路径流程实施时均不适合进入临床路径。
    ■重症播散性淋球菌感染或需要入住ICU的患者不适合进入临床路径。
    （五）检查项目
    1．必需的检查项目：
    （1）有临床表现的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培养；
    （2）无临床表现的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患处分泌物行淋球菌培养；
    （3）其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养。(4)取尿液、尿道或宫颈分泌物标本做淋球菌核酸检测。
    2．根据患者病情选择的项目：
    （1）淋球菌的药物敏感试验；
    （2）衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测（采用培养或血清检测等方法）。
    释义: 必需的检查项目是病原菌即淋球菌的检测,其阳性率高低,标本的采集是关键,不同类型标本的采集方法：
    1尿道拭子：对男性患者，先用生理盐水清洗尿道口，将男用取材拭子插入尿道内2～3cm，稍用力转动，保留5s～10s后取出。对女性患者，可用手指自耻骨联合后沿女性尿道走向轻轻按摩尿道，用同男性相似的方法取材。在采集尿道拭子前患者应至少1小时没有排尿。
    2宫颈拭子：取材前用温水或生理盐水湿润扩阴器，应避免使用防腐剂和润滑剂，因为这些物质对淋球菌的生长有抑制作用。如果宫颈口外面的分泌物较多，先用无菌棉拭清除过多的分泌物。将女用取材拭子插入宫颈管内1～2cm，稍用力转动，保留5～10s后取出。
    3直肠拭子：将取材拭子插入肛管内2～3cm，接触直肠侧壁10s，避免接触粪团，从紧靠肛环边的隐窝中取出分泌物。如果拭子碰到粪团，应更换拭子重新取材。有条件时可在直肠镜的直视下采集直肠粘液脓性分泌物。
    4阴道拭子：对子宫切除的妇女和青春期前女孩可采集阴道标本。将取材拭子置于阴道后穹窿10～15s，采集阴道分泌物。如果处女膜完整，则从阴道口取材。            　
    5咽拭子：将取材拭子接触咽后壁和扁桃体隐窝采集分泌物。
    6 眼结膜拭子：翻开下眼睑，用取材拭子从下眼结膜表面采集分泌物。
    7尿液：在采集尿液标本前患者应至少1小时没有排尿，用无菌、无防腐剂的塑料容器收集前段尿液10－20ml。24h以内检测的尿液，应置于4℃冰箱保存，超过24h检测时，应冻存于-20℃或-70℃冰箱。
    （六）治疗方案与药物选择
    1．抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定。
    （1）淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎：头孢曲松250mg，单次肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌注；或头孢噻肟1g，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
    （2）儿童淋病:儿童淋病应禁用喹诺酮类药物，年龄小于8岁者禁用四环素类药物，体重大于45kg按成人方案治疗，体重小于45kg儿童按如下方案：头孢曲松125mg，单次肌注；或大观霉素40mg/kg，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
    （3）淋菌性眼炎:新生儿：头孢曲松25–50mg/kg（总量不超过125mg），每日一次肌注，连续7天；或大观霉素40mg/kg，每日一次肌注，连续7天。成人：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续7天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续7天。
    （4）淋菌性咽炎:头孢曲松250mg，单剂肌注；或头孢噻肟1g，单剂肌注。如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。大观霉素对淋菌性咽炎的疗效差，不推荐使用。
    （5）有合并症的淋病：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续10天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续10天。
    （6）播散性淋病：头孢曲松1.0g，每日一次肌注或静注，连续10天以上；或大观霉素2.0g，每日两次肌注，连续10天以上。
    (7) 妊娠期淋病:头孢曲松250mg，肌注，每日一次；或大观霉素2g，肌注，每日一次；注：禁用喹诺酮类药物和四环素类药物，对推断或确诊同时有沙眼衣原体感染的孕妇，推荐用红霉素或阿莫西林治疗。
    2．对症治疗：淋菌性眼炎同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。冲洗后用1%硝酸银或0.5%–1%红霉素眼药水滴眼。
    释义: 头孢曲松为首选治疗方案,但使用前需做皮试,无过敏者方可注射.对无并发症的淋病可用头孢曲松250mg，单次肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌注。但根据病情需要可治疗1-3日.
    （七）治疗后复查的检查项目。
    治疗结束后4–7天，应当从患病部位取材作淋球菌涂片和培养。
    释义: 无合并症淋病患者经推荐方案规则治疗后，一般不需复诊作判愈试验。治疗后症状持续者应进行淋球菌培养，如分离到淋球菌，应做药物敏感性试验，以选择有效药物治疗。持续性尿道炎、宫颈炎也可由沙眼衣原体及其它微生物引起，应进行针对性检查并加以相应治疗。部分经规则治疗后，仍有尿道不适者，查不到淋球菌和其它微生物，可能是尿道感染受损后未完全修复之故。
    （八）治愈标准。
    治疗结束后两周内，无性接触情况下符合以下标准：
    1．症状和体征完全消失。
    2．治疗结束后4–7天从患病部位取材作淋球菌涂片和培养阴性。
    释义:淋病患者若能早期、及时、适当治疗，一般预后良好.
    （九）变异及原因分析。
    出现严重的并发症或严重的播散性淋病，需进一步处理或住院治疗。
    释义:淋病患者若合并艾滋病或严重免疫功能低下的疾病会影响治疗效果,应请相关科室会诊,制定相应治疗方案.
    （十）淋病临床路径给药方案
    【用药选择】头孢曲松为第三代头孢菌素 ,适用于淋病、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。
    【药学提示】本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢曲松可能需要调整剂量。
    【注意事项】1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。
    2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。
    【参考文献】
    《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）,《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）,《性传播疾病诊断和治疗指南》（中华医学会皮肤病学分会，2014年）。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为淋病（ICD-10：A54）
    患者姓名：          性别：          年龄：             门诊号：      　
    初诊日期：          年      月      日          标准门诊治疗周数：1–2周
    表_937 淋病临床路径表单
表格    表_937《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》