名称上消化道出血临床路径
类别西医疾病
概述    （2019年版）
住院流程    （一）适用对象
    第一诊断为胃出血（ICD-10：K92.201），残胃出血（ICD-10：K92.202），十二指肠出血（ICD-10：K92.203），急性上消化道出血（ICD-10：K92.207），上消化道出血（ICD-10：K92.208）。
    （二）诊断依据
    根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）》(临床肝胆病杂志，2016,32（2）:203-219.)。
    1.有呕血和（或）便血（包括黑便和血便）。
    2.伴或不伴有心悸、头晕、心率增快、血压下降和休克等周围循环衰竭临床表现。
    3.胃镜检查发现出血病灶，确诊为上消化道出血。
    （三）治疗方案的选择
    根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）》(临床肝胆病杂志，2016,32（2）:203-219.)。
    1.纠正循环血容量，维持生命体征平稳，必要时输血。
    2.应用抑酸药物、必要时可应用止血药物或生长抑素或其类似物治疗。
    3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
    （四）标准住院日为3～4日
    （五）进入路径标准
    1.第一诊断必须符合ICD-10： K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病编码。
    2.有呕血、便血（包括黑便、血便）等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
    3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、便常规+潜血。
    （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
    （3）Ｘ线胸片、心电图、腹部超声。
    （4）胃镜检查。
    （5）营养筛查与评估：入院后24小时内完成。
    2.根据患者病情可选择的检查项目：
    （1）ANA、AMA、免疫球蛋白等检查。
    （2）肿瘤指标筛查：CEA，AFP，CA19-9。
    （3）DIC相关检查。
    （4）腹部CT或MRI。
    （5）腹腔动脉造影。
    （七）治疗方案与药物选择
    1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况和血红蛋白及红细胞压积变化情况估计病情严重程度。
    2.建立快速静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。
    3.输血指征：
    （1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率＞120次/分。
    （2）血红蛋白＜70g/L；高龄、有基础缺血性心脏病、脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。
    4.抑酸药物：
    （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。
    （2）H2受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
    5.生长抑素和垂体后叶素：食管胃底静脉曲张出血时选用。
    6.对有凝血功能障碍的患者可以选用止血药。
    7.营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。
    8.内镜检查：
    （1）应积极维持循环和生命体征稳定，争取在出血后24～48小时内完成内镜检查，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
    （2）对出血性病变进行改良的Forrest分级，判断发生再出血的风险。
    （3）推荐对Forrest分级Ia～IIb级的出血病变行内镜下止血治疗。
    （4）对于内镜下发现食管胃底静脉曲张，内镜治疗参考相关路径。
    （八）出院标准
    1.经内镜检查发现出血已经停止，全身情况允许时可出院继续观察治疗。
    2.无活动性出血临床表现。
    3.生命体征正常，尿量正常。
    4.营养摄入改善状况或营养状态稳定，无再出血表现。
    （九）变异及原因分析
    1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。
    2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。
    3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
    4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。
    5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。
    6.十二指肠降部及水平部出血有时需借助小肠镜或小肠CT明确病因。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.201/K92.202/K92.203/
    K92.207/K92.208）
    患者姓名： 性别： 年龄：  门诊号：  住院号：　
    住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3～4日
    表_308 上消化道出血临床路径表单
    表_309 上消化道出血临床路径表单
表格    表_308《224个病种临床路径》
    表_309《224个病种临床路径》
录自《医师金典》