名称	乳腺癌
类别	西医疾病
概述	乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤。Parkin等（2000年）报道乳腺癌占世界癌症的年发病数仅次于肺癌，占第2位。资料显示我国大城市的女性乳腺癌的发病率在明显增加。
诊断	1．病理分类     (1)非浸润性癌  导管内癌和小叶原位癌。     (2)早期浸润性癌  即非浸润性癌开始突破基底膜者。     (3)浸润性癌  ①非特殊型乳腺癌：浸润性导管癌（占浸润性癌的半数）、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。②特殊型乳腺癌：乳头状癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、乳头派杰(Paget)病、腺管样癌和鳞状细胞癌等。（硬癌的恶性程度高、侵袭性强、易转移，有淋巴细胞浸润的髓样癌预后较好，而派杰病、黏液腺癌、腺管样癌发展慢，预后较好。）2．临床病理分期  TNM国际分期(UICC，1997)T-原发肿瘤（体格检查和影像学检查）     Tx  对原发肿瘤不能确定     To  未发现原发肿瘤     Tis  原位癌：导管内癌、小叶原位癌或无肿块的乳头派杰病     （注：派杰病的有肿块者，则按肿块大小来分期）     T1    肿瘤的最大径≤2 cm     T1mic  肿瘤的最大径≤0.1 cm     T1a  肿瘤的最大径＞0.1 cm，≤0.5 cm(0. 2～0.5 cm)     T1b  肿瘤的最大径＞0.5 cm，＜1.O cm(0. 6～1.O cm)     T1c  肿瘤的最大径＞1.0 cm，＜2.O cm(l. 1～2.0 cm)     T2  肿瘤的最大径＞2.O cm，＜5.O cm(2. 1～5 cm)     T3  肿瘤的最大径＞5.O cm(5.1 cm以上)     T4    任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤     T4a  侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌）     T4b  乳房皮肤水肿，溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节     T4c  上两者同时存在     T4d  炎性乳腺癌N-区域淋巴结（体格检查和影像学检查）     Nx  对区域淋巴结不能确定     No    同侧腋下未扪到淋巴结     N1    同侧腋下能扪到活动的转移淋巴结     N2    同侧腋下转移淋巴结，互相融合或与其他组织粘连     N3  同侧内乳淋巴结转移     pN-术后区域淋巴结病理分期     pNx  对区域淋巴结不确定（前已切除或未送病理检查）     pNo  无区域淋巴结转移     pN1  同侧腋下有活动的转移淋巴结     pN1a  只有微小转移灶，最大径不超过0.2 cm     pN1b  转移淋巴结，最大径＞0.2 cm     pN1bi  有1～3个转移淋巴结，最大径0.2～2.0 cm     pN1bii  有4个以上转移淋巴结，最大径0.2～2.O cm     pN1biii  转移淋巴结侵犯包膜外，最大径不超过2.0 cm     pN1biv  转移淋巴结，最大径>2.O cm     pN2  转移到同侧腋下淋巴结，互相融合或与其组织粘连     pN3  转移到同侧内乳淋巴结     M-远处转移（体格检查和影像学检查）     Mx  对远处转移不确定     Mo  无远处转移     M1  有远处转移，包括对侧锁骨上淋巴结转移     临床分期     表903
治疗	Ⅰ期  优先选择保乳手术，术后根治性放疗，无保乳条件者可行根治性手术或改良根治术。原发肿瘤≥1 cm者均作辅助化疗，肿瘤高分化者除外。乳腺肿瘤位于内象限或中线并预计发生内乳淋巴结转移可能性较大者可术后作内乳区放疗。激素受体阳性的绝经前患者术后口服他莫昔芬(三苯氧胺，TAM)5年，激素受体阳性的绝经后患者口服芳香化酶抑制剂。     Ⅱ期  优先选择保乳手术，术后根治性放疗，无保乳条件者可行根治性手术或改良根治术。术后6周内先作辅助化疗。肿瘤较大且无法行保乳手术者可术前诱导化疗后继以保乳手术与辅助治疗。激素受体阳性的绝经前患者术后口服TAM 5年，激素受体阳性的绝经后患者口服芳香化酶抑制剂。     Ⅲ期  先做术前化疗（新辅助化疗），再作根治性手术，术后化疗、放疗和内分泌治疗。     Ⅳ期  以化疗和内分泌治疗及分子靶向药物治疗为主，需要时作局部放疗或姑息性局部切除手术。激素受体阳性的患者如病情进展缓慢、无内脏受累且症状轻微者可首先选用内分泌治疗；如病情进展迅速尤其累及肺或肝脏者可选用化疗。
方案	·处方1  药物治疗：     (1)辅助化疗或新辅助化疗     1) CMF方案  主要用于淋巴结阴性的具低度危险倾向患者的术后辅助化疗     CTX  600mg/m2  静注  第1、8d     MTX  40mg/m2    静滴  第1、8d     5 - FU  600mg/m2  静滴  第1、8d     每3周重复，6周期为1疗程。     2) CAF(FAC)方案  主要用于淋巴结阳性的具中度危险倾向患者的术后辅助化疗     CTX  600mg/m2  静注  第1d或100mg/m2  口服  第1～14d     ADM  60mg/m2  静注  第1d     或  EPI  90mg/m2  静滴  第1d     5 - FU  600mg/m2  静滴  第1d     每3周重复，6周期为1疗程。     3) AC方案  主要用于淋巴结阳性的具中度危险倾向患者的术后辅助化疗     ADM  60mg/m2    静注  第1d     CTX  600mg/m2    静注  第1d     每3周重复，4周期为1疗程。     4) TAC方案  主要用于淋巴结阳性的具高度危险倾向患者的术后辅助化疗     多西他赛（多西紫杉醇）  75mg/m2  静滴  1h  第1d     ADM  50mg/m2  静注  第1d     或  EPI  90mg/m2  静滴  第1d     CTX  500mg/m2  静注  第1d     每3周重复，6周期为1疗程。     5) AC-T方案  主要用于淋巴结阳性的具高度危险倾向患者的术后辅助化疗     ADM  60mg/m2    静注  第1d     CTX  600mg/m2  静注    第1d  每3周重复，4周期后序贯紫杉醇治疗     紫杉醇  175mg/m2  静滴  3h  第1d  每3周重复，4周期为1疗程     (2)转移性乳腺癌的化疗     1) FAC方案（同前）     2) TA/TE、TP方案     紫杉醇  175mg/m2  静滴  3h  第1d     或  80mg/m2  静滴  3h  第1、8、15d     或  多西他赛（多西紫杉醇）  75mg/m2  静滴  1h  第1d     或  30～40mg/m2  静滴  1h  第1、8、15d     ADM  50mg/m2    静注    第1d     或  EPI  70～90mg/m2  静滴    第1d     或     DDP  30mg/m2    静滴    第1～3d3～4周为1周期，6周期为1疗程。     3) NP，NA/E方案     NVB  25mg/m2  静滴  第1、8d     DDP  100mg/m2  静滴  第1d  水化利尿     或  ADM  50mg/m2  静注  第1d     或  EPI  70～90mg/m2  静滴  第1d     3周为1周期，6周期为1疗程。     4) GP、GX方案     GEM  1  250mg/m2  静滴  0.5 h  第1、8d     DDP  30mg/m2    静滴    第1～3d     或  Xeloda   2  500mg/m2/d  分2次  口服  1～14d  3周为1周期，6周期为1疗程。     (3) HER -2阳性的乳腺癌治疗     1)单克隆抗体——赫赛汀(Herceptin)  针对HER -2/neu基因治疗，一般联合紫杉类化疗。     a．次剂量（负荷量）为4mg/kg，加生理盐水250ml，静滴90min，每周1次；维持量为2mg/kg，每周1次，用至1年或用至肿瘤进展。     b．首次剂量为8mg/kg，加生理盐水250ml，静滴90min，每3周1次；维持量为6mg/kg，每3周1次，用至1年或用至肿瘤进展。     2)拉帕替尼  新型酪氨酸激酶抑制剂，能同时作用于EGFR(HER -1)和（HER -2）两个靶点。目前用于对曲妥珠单抗抗拒的局部晚期和转移性乳腺癌。推荐剂量1  250mg/d。     ·处方2  内分泌治疗     适用于激素受体阳性的晚期乳腺癌患者的姑息治疗和局限性乳腺癌患者的辅助治疗和新辅助治疗。     (1)绝经前患者的治疗     1)去势治疗  包括手术去势、放射去势     2)内分泌药物去势。     a．性腺释放激素激动剂  戈舍瑞林（诺雷德）3.6mg     或  亮丙瑞林（抑那通）  3.75mg，皮下注射，每4周1次，3～6次为1疗程。     b，TAM  10mg  口服  2次/d  持续口服至5年或无效时更换二线抗雌激素药物。     (2)绝经后患者的治疗     1)芳香化酶抑制剂  绝经后或卵巢切除后的晚期乳腺癌首选     a．阿那曲唑  持续口服至5年或无效时更换二线抗雌激素药物。     b．来曲唑  持续口服至5年或无效时更换二线抗雌激素药物。     c  依西美坦  持续口服至5年或无效时更换二线抗雌激素药物。     2) TAM  10mg，口服，2次/d持续口服至5年或无效时更换二线抗雌激素药物。
注意事项	1．乳腺癌的生存期  与临床分期、病理类型及所接受的治疗有关。预后不仅与有无淋巴结转移、浸润程度、ER、PR受体情况密切相关，还与年龄、原发灶大小及HER - 2/neu基因扩增或其蛋白质产物的过度表达、抑癌基因P53的突变情况等有关。但腋窝淋巴结仍是最重要的预后因素。     2．治疗  乳腺癌强调综合治疗，但手术治疗仍是主要治疗方法之一，化疗与内分泌治疗地位亦同等重要，放疗为有益补充。手术前后应有各科医生参加讨论，制订出全面合理的综合治疗计划。近年来乳腺癌治疗疗效的提高主要在于综合治疗的进步，而不是手术范围的扩大。     3．手术  手术或化放疗前应有病理或细胞学诊断，并做全面检查以了解全身有无转移病灶，有条件做肿瘤标志物检测以便治疗后随诊早期发现肿瘤复发。保乳手术已成为早期患者的优先选择。保乳治疗的绝对禁忌证①多中心病灶；②近3个月钼靶显示弥散的恶性表现的微小钙化灶；③患侧乳腺区域曾接受过放疗；④妊娠；⑤多次手术切除后仍切缘阳性。手术清扫淋巴结最好≥10个。忌做“二次手术”（先做原发灶肿瘤局部切除，另日再做根治术）。手术标本应做激素受体检测及HER - 2/neu基因、P53的检测以便指导治疗方案的制定。     4．放疗  术后病理≥4个淋巴结转移，或原发灶>5 cm，或肿瘤侵犯肌肉者，术后做胸壁和锁骨上区放疗。所有接受保乳手术的浸润性乳腺癌患者术后均应接受辅助放疗。采用切线对穿野全乳外照射50 GY，瘤床加量10 GY。现已不常规做腋窝放疗。也多不主张做内乳区预防性照射。术后需辅助放疗者应在术后6个月内进行。     5．化疗  浸润性乳腺癌术后复发率可根据肿瘤的激素受体状态、淋巴结转移数量、患者年龄、肿瘤大小以及病理分级等因素进行复发危险性分级，根据St. Gallen国际乳腺癌会议的治疗指南将患者的复发风险分为高、中、低三等。低危：AJCC病理分期为PTiNoMo；肿瘤病理分级Ⅰ级；无淋巴管或血管侵犯；无HER - 2／neu过度表达，年龄不低于35岁。中危：无腋窝淋巴结转移但伴有肿瘤分级Ⅱ级或Ⅲ级、肿瘤≥2 cm、淋巴管或血管侵犯、HER - 2／neu过度表达或年龄低于35岁；或1～3枚腋窝淋巴结转移但无HER - 2／neu过度表达。高危：1～3枚腋窝淋巴结转移伴HER - 2／neu过度表达；或腋窝淋巴结超过4枚转移。有中、高复发危险的患者应接受辅助化疗，低危患者若激素受体阳性则应接受辅助内分泌治疗。辅助化疗一般为6周期。新辅助化疗为Ⅲ期患者提高了手术切除率，术前化疗应2～3周期以上。方案选择：高危患者可首选TAC或AC→T方案，中危患者可选FAC方案或AC方案，低危或年老体弱者可选CMF方案。进展期及晚期患者一线可选TA/E或FAC方案，年老体弱者可选单药治疗；二线可选TP/X、GP/X、NP/X、GT等或单药治疗，新药培美曲噻也显现出较好疗效。有研究表明高剂量密度的化疗方案可提高疗效，同时也增加毒性。有临床指证者的辅助化疗应在放疗前给予。     6．内分泌治疗  内分泌治疗有较大进展，ER及PR阳性者受益大。ER(+)和（或）PR(+)或激素受体不明者，不论年龄、月经情况、肿瘤大小、腋窝淋巴结有无转移，术后均应给予内分泌治疗。绝经前患者手术去势已逐步被药物去势取代。无论是用促黄体生成素释放激素类似物或TAM及化疗导致的治疗诱导停经(TIA)均能显著提高患者的DFS。辅助内分泌治疗应在辅助放疗或辅助化、放疗完成后开始。目前不建议使用HER - 2／neu的状态决定内分泌治疗方案或评判疗效。相比较于甾体AI，使用芳香化酶抑制剂( AI)导致的肿瘤治疗相关骨丢失(CTIBL)更易由非甾类AI造成，可用唑来磷酸治疗。     7．HER - 2／neu基因与曲妥珠单抗  HER - 2/neu基因扩增或其蛋白质产物的过度表达可用于预测乳腺癌患者的预后、治疗疗效以及制定治疗方案的决策。HER - 2／neu扩增或过度表达的乳腺癌患者可能更易对烷基类化疗药物耐药，同时可能对含葸环类药物的化疗方案更为敏感。HER - 2／neu高表达的患者发生脑转移的危险性明显增高。美国NCCN乳腺癌临床指引推荐HER - 2／neu阳性且肿块＞1 cm或淋巴结阳性的患者均应接受辅助曲妥珠单抗治疗。HER -2／neu的检测方法尚未统一，通常建议免疫组化(IHC) 3+或FISH阳性患者接受曲妥珠治疗。目前建议具曲妥珠单抗治疗指征的患者接受1年曲妥珠单抗辅助治疗。曲妥珠单抗具心脏毒性，不建议与蒽环类同期使用。新型酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼，能同时作用于EGFR（HER -1）和（HER -2）两个靶点，目前用于对曲妥珠单抗抗拒的局部晚期和转移性乳腺癌，有研究显示该药能透过血脑屏障提示其在治疗HER -2高表达且有脑转移的乳腺癌患者具有相当潜力。     （卢凯华）
表格	表903《内科临床处方手册》
录自	《内科临床处方手册》